Evaluación y manejo de lactantes febriles; Nuevas Guías de la Academia Americana de Pediatría

En su artículo de 1954 “El niño con fiebre”, el Dr. Keith Hammond escribió: “Algunos de ellos desarrollan precozmente signos de la enfermedad que está causando la fiebre. Otros, después de estudios extensos finalmente se diagnostican, pero algunos simplemente se ponen bien y nadie es más sabio. Algunos han estado bien todo el tiempo—su temperatura normalmente está un poco por encima promedio.” ⁽²⁾

Esta cita se refiere a niños febriles de todas las edades, pero resume con elocuencia el dilema al que se enfrentan los médicos al evaluar a los lactantes pequeños con fiebre. Este enigma ha llevado a más de 40 años de investigación que intenta crear un algoritmo que delinee con precisión qué bebés febriles requieren pruebas exhaustivas y tratamiento empírico y qué bebés pueden ser manejados de forma conservadora en el ámbito ambulatorio. De hecho, el primer artículo en el primer número de Pediatrics in Review en 1979 trataba sobre infección por estreptococos del grupo B (SGB) en recién nacidos. ⁽³⁾

Desde 2005, los expertos revisan esta colección de investigación y la reúnen en un manuscrito cohesivo. ⁽⁴⁾ En agosto de 2021, la Academia Americana de Pediatría (AAP) publicó una nueva guía práctica, “Evaluación y Manejo de Lactantes Febriles de Buena Apariencia de 8 a 60 Días de Edad.” ⁽¹⁾ Esta guía proporciona 7 declaraciones de acción clave (KASs por sus siglas en inglés) para cada grupo de edad incluido: 8 a 21 días, 22 a 28 días y 29 a 60 días. Este artículo proporciona una descripción simplificada de los puntos más destacados de la guía. Para obtener información más detallada sobre cada tema y detalles sobre cada KAS debe ser referenciada la guía, incluidos los detalles de los riesgos y beneficios de cada intervención.

En las décadas de 1980 y 1990, muchos grupos con base en los departamentos de emergencia realizaron estudios para determinar algoritmos para el manejo y tratamiento de los lactantes febriles. ^{(5)(6)(7)(8)(9)} Estos algoritmos iniciales incluían pruebas de laboratorio disponibles en ese momento, como recuento de glóbulos blancos (RGB), recuento de bandas y RGB en orina. Aunque estas pruebas pueden tener utilidad, los marcadores inflamatorios (MIs) como la proteína C reactiva (PCR) y los niveles de procalcitonina se mostraron más útiles en la predicción de infecciones bacterianas en lactantes febriles.

La práctica estándar inicial era monitorear a los bebés en el entorno hospitalario durante 48 a 72 horas para permitir la identificación de patógenos bacterianos basados en sistemas de cultivo de bacterias manuales disponibles en ese momento. La mayoría de los sistemas de hemocultivos ahora están automatizados y pueden identificar hemocultivos positivos más rápidamente, y la prueba de reacción de cadena de polimerasa (RCP) anidada de cultivos positivos puede identificar el patógeno real y los patrones de resistencia comunes en unas pocas horas. ^{(10) (11)} Muchas instalaciones también tienen paneles rápidos de meningoencefalitis, lo que potencialmente puede permitir que el médico identifique patógenos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en horas. ⁽¹²⁾

La epidemiología de las infecciones bacterianas ha cambiado desde que se desarrollaron los algoritmos iniciales, lo que puede afectar la respuesta esperada de la fiebre y los criterios de laboratorio descrito en esos estudios originales. La razón de este cambio es multifactorial pero probablemente incluye la inmunización contra patógenos previamente comunes como Haemophilus influenza y Streptococcus pneumonia, mejoras en la seguridad alimentaria y la regulación que conducen a una baja incidencia de Listeria monocytogenes y detección de portadores de SGB y profilaxis si se identifica colonización, lo que conduce a una disminución de la infección por SGB en la primera semana de vida. Durante los últimos 20 años, Escherichia coli se ha convertido en el patógeno predominante que causa bacteriemia, así como infección del tracto urinario (ITU) y SGB sigue siendo la causa más común de meningitis bacteriana. ^{(13) (14) (15) (16)}

A lo largo de los años, se ha hecho evidente que las capacidades de prueba más nuevas podrían ser más útiles y que los daños potenciales de las pruebas y los tratamientos amplios pueden superar los riesgos en muchos bebés febriles. Los costos de las pruebas y el tratamiento puede ser una carga para las familias y, para las familias, el estrés de la hospitalización es significativo. ^{(17) (18)} Además, un estudio de la red Pediátrica Research in Office Settings publicado en 2004 ⁽¹⁹⁾ demostró que muchos médicos comunitarios manejaban de manera segura los bebés febriles fuera de los algoritmos estándar.

Este estudio encontró que los médicos participantes siguieron la guía actual para el manejo de un lactante febril en menos del 50% de los pacientes, pero solo 2 de 3066 bebés finalmente tuvieron una infección bacteriana invasiva (IBI) pasada por alto, y esos 2 bebés tuvieron un seguimiento cercano con tratamiento oportuno y sin resultados adversos. ⁽¹⁹⁾ Reconociendo el panorama en evolución de las pruebas y la epidemiología, así como la evidencia de que muchos médicos ya se estaban desviando de los algoritmos publicados actuales, la AAP reconoció la necesidad de una guía de práctica clínica (GPC) para el manejo de lactantes febriles.

Una vez identificada la necesidad, el subcomité de la AAP crea por medio del Consejo de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente un grupo de trabajo de una variedad de especialistas para crear una verdadera representación de la audiencia objetivo de la guía. La Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica realizó una revisión sistemática de la literatura, y esta revisión se actualizó a lo largo de los años del proceso para incluir las investigaciones más recientes.

En un lapso de aproximadamente 10 años, el grupo de trabajo recopiló evidencia y discutió la evidencia extensamente, sopesando la evolución de la investigación y las opiniones de los expertos. Esto incluyó 4 reuniones en la AAP y muchas conferencias telefónicas para crear 3 algoritmos para los grupos de edad y las KASs acompañantes. Las recomendaciones están respaldadas con calidad de evidencia y fuerza de recomendación según el estándar de calificación de la AAP. ⁽⁴⁾

El término infección bacteriana grave se ha utilizado clásicamente al describir la medida de resultado para infecciones en lactantes febriles e incluye ITU, bacteriemia y meningitis.

La ITU es mucho más común que la bacteriemia o la meningitis. Para los resultados y la terminología, la guía, por lo tanto, separa la ITU de la bacteriemia y la meningitis. Se favorece el término IBI, que incluye bacteriemia y meningitis.

Se aplica específicamente la guía “Evaluación y manejo de bebés febriles de 8 a 60 días de edad con buena apariencia” a recién nacidos febriles de buen aspecto, a término y previamente sanos.

El médico tratante considera que un bebé se ve bien, lo que se reconoce como subjetivo y basado en numerosos factores no medibles, aunque debe incluirse como una variable importante en la predicción. Para esta guía, un bebé a término es aquel que nace a las 37 semanas de gestación o más tarde. Un bebé se considera previamente sano si no se sospecha de compromiso inmunitario, anomalías congénitas o genéticas importantes, cirugía previa o infecciones tratadas y si no hubo un curso perinatal médicamente significativo.

Esta guía implica la toma de decisiones compartida (TDC) entre los proveedores médicos y los cuidadores, que es un concepto novedoso del testeo y el tratamiento de bebés febriles porque los algoritmos anteriores estaban dirigidos unilateralmente al médico en cuanto a los riesgos y beneficios de las pruebas y el tratamiento. La TDC se define como “un proceso colaborativo en el que los pacientes y los proveedores toman las decisiones de atención médica en conjunto, teniendo en cuenta la mejor evidencia disponible, así como los valores y preferencias del paciente”. ⁽²⁰⁾

Cuando el beneficio médico claramente supera el riesgo de las pruebas y el tratamiento, se debe proporcionar a los padres información sobre las pruebas para lograr una transparencia total de las recomendaciones del clínico. Cuando hay 2 o más opciones de pruebas y/o tratamiento, se prefiere discutir los riesgos y beneficios con el cuidador y se refleja en las KASs como declaraciones “Los médicos pueden…”.

La guía también aborda directamente la variación de tolerancia al riesgo tanto con los médicos como con los cuidadores, lo que afecta la toma de decisiones. Cuando se le presentan los mismos números concretos con respecto al riesgo de enfermedad o el riesgo de tratamiento, cada persona interpretará esos números de manera diferente en función de una combinación de factores, como la experiencia personal, los rasgos de personalidad y la influencia de colegas o familiares.

Las oportunidades más notables para la TDC se encuentran en el grupo de 22 a 28 días de edad y el grupo de 29 a 60 días de edad en torno a la decisión del procedimiento de punción lumbar y a la decisión de ingreso hospitalario versus manejo domiciliario. La guía incluye tablas de riesgos y beneficios para todos los procedimientos y tratamientos involucrados. En la historia clínica, el médico debe documentar el tema de la discusión de la TDC, destacando los riesgos y beneficios discutidos con el cuidador para cada opción, el razonamiento detrás de la decisión y el plan final de manejo.

Los marcadores inflamatorios (MIs) incluidos en la guía son temperatura, recuento absoluto de neutrófilos (RAN), nivel de PCR y procalcitonina.

Estos marcadores se consideran anormales en los siguientes valores: temperatura ≥38,5°C; RAN superior a 4000/µL (>4 × 10⁹/L) o mayor que 5200/µL (>5,2 × 10⁹/L) (según la preferencia del médico según el estado actual de la evidencia); nivel de PCR, superior a 2 mg/dL (>20mg/L); y nivel de procalcitonina, superior a 50 ng/dL (>0,5 µg/L).

Históricamente, el recuento de glóbulos blancos periféricos y el RAN se han incluido en la mayoría de los estudios que intentan predecir el riesgo de IBI, pero no funcionan bien de forma aislada. No se recomienda el recuento de glóbulos blancos para la estratificación del riesgo debido a su bajo rendimiento en la pesquisa. El RAN puede ser un factor predictivo útil en combinación con otras características o resultados de laboratorio.

La guía incluye tanto nivel superior a 4000/µL (>4 × 10⁹/L) y mayor que 5200/µl (>5,2 × 10⁹/L) como valores de corte para RANs anormales porque 2 estudios separados se consideraron confiables para determinar estos puntos de corte y, por lo tanto, ambos fueron incluidos. ^{(22) (23)} Cabe destacar que el estudio que determinó un valor de corte de RAN superior a 4000/µL (>4 × 10⁹/L) usó el RAN en combinación con un análisis de orina (AO) y el nivel de procalcitonina, mientras que el estudio que usó más de 5200/µl (>5,2 × 10⁹/L) determinó metodológicamente este valor y le asignó un valor como predictor independiente en una herramienta de puntuación para la identificación de la IBI.

La guía incluye una descripción general útil de la literatura que ha intentado cuantificar el riesgo de IBI en base a la magnitud de la fiebre. Muchos estudios han demostrado que una temperatura ≥38.5°C aumenta la probabilidad de IBI, aunque un número significativo de bebés con IBI no tendrá una temperatura ≥38.5°C basado en la historia y la evaluación inicial. ^{(5) (19) (22) (23) (24) (25)} La magnitud de la elevación de la temperatura, por lo tanto, no debe ser utilizada de forma aislada como un factor predictivo de IBI, pero debe ser utilizada en combinación con otras características clínicas o resultados de laboratorio.

Los niveles de PCR y procalcitonina funcionan mejor que la magnitud de la fiebre, el recuento de glóbulos blancos o el RAN como medidas predictivas de IBI. ⁽²⁷⁾ El nivel de procalcitonina es el mejor predictor de las pruebas actualmente disponibles y aumenta más rápido que el nivel de PCR. El nivel de procalcitonina está recomendado por la guía como el MI preferido, aunque actualmente esta prueba puede no estar disponible o puede no ser ejecutada de manera oportuna, dependiendo del entorno clínico.

El nivel de PCR funciona mejor que el RAN y es está probablemente disponible en la mayoría de las instituciones con un tiempo de respuesta más rápido para el resultado y, por lo tanto, puede usarse cuando el nivel de procalcitonina no está disponible. Si el nivel de procalcitonina está disponible de manera oportuna, este debe considerarse el MI más confiable, incluso independiente de otros MIs. Si el nivel de procalcitonina no está disponible, la magnitud de la fiebre, los niveles de RAN y la PCR deben usarse juntos.

Históricamente, los bebés febriles menores de 29 días eran considerados de alto riesgo de IBI. Muchos estudios diferentes han trabajado en la identificación de un umbral de edad más bajo para que un bebé se considere automáticamente de alto riesgo y han mostrado una disminución del riesgo con cada semana de vida, aunque estos estudios no han llegado a un consenso definitivo.

Los estudios más grandes demostraron un menor riesgo de IBI en la cuarta semana después del nacimiento ^{(19) (28) (29) (30)}; por lo tanto, esta GPC separa este grupo de edad en su propio algoritmo. La guía no incluye a los lactantes en la primera semana de vida debido a las claras diferencias en las tasas y tipos de posibles infecciones. En resumen, la GPC separa a los lactantes febriles en 3 grupos de edad: 8 a 21 días, 22 a 28 días y 29 a 60 días.

> Bebés de 8 a 21 días de edad

Los bebés en este grupo de edad deben ser manejados en el hospital.

Los médicos deben obtener un AO, un cultivo de orina si el AO es positivo, un hemocultivo, un análisis y cultivo de LCR y deben hospitalizar al lactante con tratamiento antibiótico parenteral mientras se esperan los resultados del cultivo bacteriano. El lactante debe ser dado de alta después de que los cultivos bacterianos hayan permanecido negativos durante 24 a 36 horas, el bebé esté mostrando mejoría clínica, y no haya otra razón para la hospitalización.

La guía recomienda un régimen antibiótico parenteral empírico que incluye ampicilina (150 mg/kg por día divididos cada 8 horas) y gentamicina (4 mg/kg por dosis cada 24 horas) o ceftazidima (150 mg/kg por día divididos cada 8 horas). Si está disponible, se prefiere cefotaxima a ceftazidima (150 mg/kg por día divididos cada 8 horas). ⁽³¹⁾ Si se identifica una infección bacteriana patógena en cultivos de sangre, orina o LCR, se debe tratar con un régimen antibiótico dirigido específicamente al patógeno identificado.

Cabe destacar que la guía especifica que un cultivo de orina debe realizarse sólo si el AO es positivo. Un AO positivo se define como esterasa leucocitaria positiva, más de 5 RGB por campo de alta potencia (CAP) en una muestra centrifugada, o más de 10 RGB por CAP en una muestra no centrifugada. Este método para obtener un cultivo de orina se especifica con la intención de disminuir el crecimiento bacteriano que representa contaminación o bacteriuria asintomática. En la práctica, para este grupo de edad, el AO debe recogerse por un método estéril (cateterismo o aspiración suprapúbica) y el médico esperaría hasta que los resultados del AO hayan sido obtenidos antes de ordenar el cultivo con el laboratorio. Si el cuidador se opone a las técnicas de recolección de orina estéril, se puede obtener una muestra no estéril, pero los resultados del cultivo deben interpretarse con precaución dado una mayor tasa de cultivos contaminados.

Los MIs pueden evaluarse si el clínico los considera útiles para la toma de decisiones posteriores, aunque los resultados de los MIs no alterarían el manejo inicial en este grupo etario.

> Bebés de 22 a 28 días de edad

Los bebés en este grupo de edad pueden ser manejados en casa o en el hospital, dependiendo de los resultados de la evaluación inicial y de las pruebas.

Los médicos deben obtener un AO, un cultivo de orina si el AO es positivo, un hemocultivo y MIs. Si hay algún MI positivo, se debe obtener un análisis y cultivo de LCR. Si el AO es positivo o el análisis del LCR sugiere meningitis bacteriana, entonces el paciente debe ser hospitalizado con antibióticos parenterales mientras se esperan los resultados del cultivo bacteriano.

El AO puede obtenerse por métodos estériles o no estériles, aunque el cultivo debe obtenerse únicamente por métodos estériles. Un proceso de recolección de orina de 2 pasos puede ser funcionalmente difícil en un entorno clínico ocupado, pero seguir este procedimiento puede reducir significativamente la tasa de cateterismo urinario. ^{(32) (33)}

En este grupo de edad, los datos son limitados con respecto a la ITU como factor de riesgo para la meningitis. También es menos probable que un bebé tenga una ITU febril sin un MI elevado. En el escenario de que un lactante tenga un AO positivo y un MI negativo, el médico debe utilizar el juicio clínico y la TDC para decidir si realiza una punción lumbar.

El análisis y cultivo del LCR se pueden realizar incluso si todos los Mis son normales, el AO es normal y el bebé ya planea ser hospitalizado según el criterio clínico y la TDC con el cuidador.

Si el AO, los MIs y el LCR son normales, el bebé puede manejarse en casa con instrucciones verbales y escritas entregadas al cuidador, seguimiento dentro de las 24 horas, y consentimiento del cuidador para regresar si el estado clínico del bebé empeora. Si se maneja en casa, el bebé debe recibir ceftriaxona mientras se esperan los resultados de los cultivos.

Si es hospitalizado, el bebé debe ser dado de alta una vez que los cultivos bacterianos han permanecido negativos durante 24 a 36 horas, el bebé está mostrando una mejoría clínica, y no hay otro motivo de hospitalización. Si se identifica una infección bacteriana patógena en cultivos de sangre, orina o líquido cefalorraquídeo, el lactante debe recibir el tratamiento adecuado. El bebé puede recibir antibióticos parenterales si el AO es normal, los MIs son normales, y el nivel de LCR (si se obtuvo) es normal, según el juicio del médico y con la TDC con el cuidador. Si se administra, se recomienda ceftriaxona intravenosa o intramuscular (50 mg/kg por dosis cada 24 horas).

> Bebés de 29 a 60 días de edad

Los bebés en este grupo de edad pueden ser manejados en casa o en el hospital, dependiendo de los resultados de la evaluación inicial y de las pruebas

Los médicos deben obtener un AO, un cultivo de orina si el AO es positivo, hemocultivo y MIs. El AO puede ser obtenido por métodos estériles o no estériles, aunque el cultivo debe obtenerse sólo por catéter estéril o punción suprapúbica. Este enfoque tiene como objetivo disminuir las tasas de cateterismo y disminuir el crecimiento bacteriano que representa contaminación o bacteriuria asintomática.

Si los niveles de AO, MIs y LCR son normales, el bebé debe ser manejado en casa con instrucciones verbales y escritas dadas al cuidador, seguimiento dentro de las 24 horas, y acuerdo del cuidador para regresar si el estado clínico del bebé empeora. Si se maneja en casa, el bebé no necesita ser tratado con antibióticos. Si el AO y los MIs son normales, pero no se obtiene el nivel de LCR, el bebé puede ser manejado en casa sin antibióticos según el juicio del médico y la TDC con el cuidador.

Para bebés con un AO anormal y Mis no anormales, se puede usar terapia con antibióticos orales mientras se esperan los resultados del cultivo de orina. Si el AO es anormal y un MI es anormal, el bebé puede recibir antibióticos por vía parenteral después de obtener un cultivo de orina y manejarlo en casa o puede ser admitido en el hospital. Se deben suspender los antibióticos parenterales y deben iniciarse los antibióticos enterales cuando el urocultivo es positivo, los otros cultivos son negativos a las 24 a 36 horas, y el bebé está mejorado clínicamente.

Si se administra un antibiótico parenteral sin foco identificado o con sospecha de ITU con un MI anormal, se sugiere ceftriaxona (50 mg/kg por dosis cada 24 horas).

Las opciones de antibiótico oral sugeridas son cefalexina (50-100 mg/kg por día divididos cada 6 horas) o cefixima (8 mg/kg por dosis cada 24 horas) para administrarse empíricamente hasta que los resultados del urocultivo se adapten directamente a la opción de antibiótico más adecuada para la continuación del tratamiento.

El nivel de LCR se puede obtener si cualquier MI es anormal pero no es necesario obtenerlos si todos los MIs son normales. Los clínicos deben usar terapia antibiótica parenteral y hospitalizar a los bebés si el nivel del LCR sugiere meningitis bacteriana. Los médicos pueden usar terapia antibiótica parenteral y hospitalizar a los lactantes si el análisis del LCR es normal pero cualquier MI es positivo. Si el LCR es positivo para enterovirus, los médicos pueden mantener o suspender la terapia antibiótica parenteral si no hay otros factores sugestivos de infección bacteriana. ⁽³³⁾

Al elegir un régimen antibiótico empírico, el médico debe considerar la historia perinatal relevante y el antibiograma local. La mayoría de los estudios en los últimos 20 años demostraron que E. coli es el patógeno predominante que causa ITU y bacteriemia en bebés, y que SGB continúa siendo un patógeno común en la bacteriemia y es la causa más común de meningitis bacteriana. ^{(13) (14) (15) (16)}

La cobertura antibiótica empírica debe, por lo tanto, tener en cuenta al menos a estos 2 patógenos y es posible que deba tener en cuenta bacterias adicionales según el historial y los resultados de laboratorio.

Hay que tener en cuenta que las cefalosporinas no son efectivas contra Listeria o infecciones por Enterococcus; por lo tanto, debe agregarse ampicilina al régimen si hay preocupación por cualquiera de estas bacterias o si se consideran las tasas en la comunidad local superiores a la media nacional. Además, si hay una alta tasa de E. coli productora de b-lactamasa de espectro extendido en una comunidad, entonces el régimen empírico elegido debe incluir gentamicina (no una cefalosporina) y debe usarse meropenem en estas comunidades si se sospecha meningitis.

La ceftazidima se incluye en la guía debido a una escasez de cefotaxima en los años recientes. Si está disponible, la cefotaxima sería la opción preferida^{. (33)}

Mientras el bebé está hospitalizado, el médico debe intentar optimizar el ambiente para el bebé y su familia fomentando la lactancia materna, proporcionando apoyo a la lactancia, y proporcionando una comunicación oportuna con la familia. El escenario ideal es un hospital con enfermeras y personal con experiencia en el cuidado de niños pequeños.

Cuando se publicó la guía inicial, el estándar de tiempo de seguimiento de los lactantes hospitalizados fue de 48 a 72 horas. Durante los años siguientes, este período de seguimiento se redujo a 48 horas debido a que la población infantil que se manejaba estaba centrada en recién nacidos a término, previamente sanos.

Debido a que se observó que la mayoría de los sistemas de hemocultivos ahora eran automatizados, varios estudios demostraron que los patógenos de la bacteriemia en este grupo de edad se identificaron dentro de las 36 horas en la mayoría de los pacientes. ^(10)(36)(37)

Estudios similares con respecto a los cultivos de orina y de LCR mostraron que la infección bacteriana patógena también se identificó típicamente dentro de las 36 horas ^(35)(36)(37); por lo tanto, la guía “Evaluación y manejo de lactantes febriles de 8 a 60 días de edad con buen aspecto” recomienda que los lactantes sean dados de alta del hospital a las 24 a las 36 horas si los cultivos bacterianos siguen siendo negativos, el bebé está mejorando clínicamente, y no hay otras razones para la hospitalización en curso.

Las pruebas de patógenos virales están evolucionando, y ahora hay numerosas pruebas de RCP disponibles para una amplia gama de virus. Investigaciones anteriores han demostrado que las tasas de infección bacteriana grave (o IBI) en casos conocidos de influenza, enterovirus, y virus respiratorio sincitial son más bajas que para los lactantes febriles sin estas infecciones virales. ^{(38) (39) (40) (41) (42) (43)}

Las pruebas de RCP más nuevas han llevado a la identificación rápida de muchos otros virus que probablemente sean relevantes para las tasas de IBI, aunque actualmente no hay suficiente investigación para identificar firmemente los riesgos de estos virus para los bebés.

Se debe considerar la prueba del virus del herpes simple (VHS) si hay pleocitosis en el LCR, leucopenia o trombocitopenia, úlceras de las membranas mucosas o vesículas en la piel, niveles elevados de alanina transaminasa, convulsiones, hipotermia, lesiones genitales maternas por VHS o fiebre materna en las 48 horas que rodean el parto.

Las pruebas de LCR para enterovirus pueden ser útiles porque la probabilidad de meningitis bacteriana es baja y un resultado positivo para enterovirus podría disminuir la necesidad de administración parenteral de antibióticos en un lactante con pleocitosis en el LCR. ⁽³²⁾

Esta guía representa años de discusión y revisión de la literatura que sirve para ayudar a los médicos en todos los entornos con la evaluación y manejo de los lactantes febriles.

Se incluyeron muchos temas controvertidos, como la variación en el manejo del “grupo de mediana edad” de bebés de 22 a 28 días de edad y la exclusión de bebés menores de 8 días de edad. Aunque increíblemente útil, la guía no fue capaz de abarcar todas las áreas que rodean el manejo de los lactantes febriles.

En revisiones futuras, puede ser útil para el médico para que la guía exponga sobre áreas que rodean las infecciones virales, específicamente, orientación más detallada sobre la evaluación de la infección por VHS y datos sobre el riesgo de IBI en el contexto de una prueba viral positiva.

La guía “Evaluación y manejo de lactantes febriles de 8 a 60 días de vida con buena apariencia” proporciona información de una generosa colección de investigaciones sobre lactantes febriles durante los últimos 40 años y compila esta evidencia en algoritmos prácticos para lactantes febriles de buen aspecto en los grupos de 8 a 21 días, 22 a 28 días y 29 a 60 días.

Esta guía también proporciona detalles sobre TDC sobre pruebas y tratamiento, elección de pruebas y tratamiento, disposición y guía de seguimiento. Hay factores aún en evolución, como el efecto de las amplias capacidades de las pruebas virales y el riesgo de IBI concurrente que puede influir en iteraciones futuras de la guía.

Esta guía debe ser interpretada en el contexto de la tolerancia al riesgo del médico y del cuidador, en combinación con factores como el entorno de atención de la salud, las preocupaciones financieras y sociales, la disponibilidad para el seguimiento del paciente y el acceso a la atención. Además, cabe señalar que la epidemiología de las infecciones bacterianas cambiará con el tiempo y puede variar entre regiones, lo que debe ser considerado por el clínico.

La presente revisión actualiza el manejo de los lactantes febriles con buen estado general de los 8 a los 60 días de vida según la evidencia disponible.

Cuando hay más de una opción de pruebas o tratamiento, el médico debería tomar decisiones compartidas con los cuidadores sobre la manera de manejarse en cada caso en particular.

Los autores sugieren que con cada semana después del nacimiento el riesgo de una infección bacteriana invasiva es menor. Además, se propone a la procalcitonina como el marcador inflamatorio con el mejor valor predictivo para detectar infección invasiva, siendo la PCR útil en entornos donde la procalcitonina no está disponible.

Se necesita más investigación sobre las pruebas y el manejo de infecciones virales en el contexto de lactantes febriles de 8 a 60 días de vida.

Fuente: Rianna Colette Leazer  Pediatr Rev. 2023 Mar 1; 44(3):127-138