El trabajo aborda el impacto positivo de la administración intravenosa de carboximaltosa férrica, sobre la base de la cantidad de transfusiones y la duración de la estancia hospitalaria, en pacientes con cáncer de colon y anemia que son intervenidos quirúrgicamente con intenciones curativas.
Introducción y objetivos
La anemia en el cáncer de colon es una afección frecuente. De causa multifactorial, se origina principalmente por una inflamación sistémica, con incremento en los niveles séricos de hepcidina, promovido por el tumor y la deficiencia de hierro originada por sangrados a nivel gastrointestinal asociados con la ulceración del tumor y la malnutrición propia de la enfermedad; el sangrado puede intensificarse durante una cirugía.
La anemia preoperatoria es un cuadro clínico extremadamente común en pacientes con cáncer colorrectal (hasta el 70% de los pacientes) y ha sido demostrada su relación con un incremento de la morbimortalidad posoperatoria y de la duración de la estancia hospitalaria, así como con peor calidad de vida. Además, la baja concentración de hemoglobina (Hb), es un factor de riesgo para transfusión intraoperatoria, la cual a su vez aumenta el riesgo de infección posoperatoria, reintervención quirúrgica, metástasis recurrente y mortalidad relacionada con cirugía en los pacientes con cáncer colorrectal.
En este sentido, el tratamiento con hierro por vía oral (FeVO) es una estrategia lenta y poco eficaz en términos de una cirugía electiva. En contraste, la administración de hierro intravenoso (FeIV) aumenta la respuesta eritropoyética y se asocia con menor frecuencia de eventos adversos, en comparación con la transfusión sanguínea. Estudios previos mostraron beneficios en el tratamiento con FeIV, administrado al menos una semana antes de la cirugía, y la implementación de un protocolo basado en la administración de FeIV parece ser una estrategia rentable.
Este estudio fue diseñado para evaluar la eficacia de un protocolo que incluye la administración intravenosa preoperatoria de carboximaltosa férrica (CMF), en pacientes con cáncer de colon y anemia por deficiencia de hierro. Complementariamente se evaluaron la reducción relativa de requerimientos transfusionales de glóbulos rojos (GR), las complicaciones posquirúrgicas (1 mes posterior a la cirugía) y la duración de la estancia hospitalaria, en comparación con una cohorte retrospectiva de pacientes que no recibieron FeIV.
Participantes y métodos
Se llevó a cabo un ensayo multicéntrico, realizado en España, que involucró a dos cohortes de pacientes consecutivos con cáncer de colon y anemia por deficiencia de hierro. El reclutamiento de pacientes se efectuó en las áreas especializadas de 11 hospitales españoles en el año 2012 para el grupo prospectivo (FeIV), mientras que la cohorte retrospectiva (grupo de comparación FeVO) se obtuvo de los registros de intervención quirúrgica del año 2011. Los criterios de inclusión fueron: edad ≥ 18 años; diagnóstico de adenocarcinoma de colon localizado al menos 15 cm por encima del margen anal, y cirugía programada con fines curativos. Se definió anemia de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud: Hb < 13 g/dl en los varones y < 12 g/dl en las mujeres; valores de ferritina sérica < 30 ng/ml o tasa se saturación de transferrina < 20%. El criterio principal de valoración del estudio fue la reducción de las trans- fusiones alogénicas de GR, tanto perioperatorias como a los 30 días de la cirugía. Los criterios secundarios de valoración incluyeron la reducción de la duración de la hospitalización, la incidencia de complicaciones posoperatorias registradas durante el primer mes después de la cirugía, la evolución de los parámetros de Hb y hierro durante el período de estudio, y la proporción de pacientes con niveles de Hb normalizados. Siempre que fue posible, la administración fue entre 2 y 4 semanas antes de la cirugía programada. Como práctica clínica estandarizada en el hospital, también se realizó una prueba de sangre completa al momento del diagnóstico, el día de la admisión para la cirugía, al alta y 30 días después de la cirugía. Se consideró como respuesta positiva cuando los valores de Hb aumentaron ≥ 1.5 g/dl.
El tamaño de muestra calculado para el estudio fue de aproximadamente 111 pacientes por grupo. Los cri- terios de valoración continuos se analizaron con estadís- tica descriptiva: n, promedio, desviación estándar (DE), mínimo, mediana y máximo, intervalos de confianza (IC) del 95% y número de datos faltantes. Para los criterios de valoración discretos, se calcularon la frecuencia y el porcentaje de cada categoría, así como el IC 95% y la cantidad de datos faltantes. Los datos faltantes se exclu- yeron cuando se calcularon los porcentajes de la mues- tra. Según la distribución de las variables, se usó la prueba de la t de Student o la prueba de la U de Mann-Whitney.
Resultados
En total, se incluyeron 266 pacientes: 111 recibieron CMF (57.3% varones, edad promedio 72.9 ± 11.1 años) y 155 estaban en el grupo sin FeIV (55.8% hombres, edad promedio 70.8 ± 10.3 años). Al momento del diagnóstico, la anemia fue más pronunciada en el grupo de CMF (9.6 ± 1.4 vs. 10.0 ± 1.2 g/dl, p < 0.005), pero las características basales fueron similares en ambos grupos.
Todos los pacientes del grupo de FeVO habían recibido diferentes dosis y formulaciones de suplementos con hierro. En el grupo de FeIV, la dosis media total de CMF fue de 1000 mg de hierro (media 1275 ± 430.1 mg) y la administración fue 28.5 ± 16.7 días antes de la cirugía (media ± DE).
Resultados primarios: requerimientos transfusionales
Un porcentaje significativamente menor de pacientes en el grupo de CMF requirió transfusiones: 9.9% frente a 38.7% (odds ratio [OR]: 5.9, IC 95%: 2.9 a 11.1, p < 0.001). Esta diferencia, estadísticamente significativa, también se observó en los períodos periquirúrgico y posquirúrgico hasta el día 30 e independientemente del tipo de abordaje quirúrgico. En general, el número promedio de unidades de GR transfundidas durante el período de estudio fue estadísticamente menor en pacientes tratados con CMF (0.2 ± 0.5 frente a 0.8 ± 0.4, p < 0.0001).
Evolución de los parámetros de Hb y metabolismo del hierro
Los aumentos medios totales de Hb favorecen significativamente al grupo de CMF entre el diagnóstico y el ingreso hospitalario (1.5 frente a 0.5 g/dl; p < 0.0001) y entre el diagnóstico y 30 días después de la cirugía (3.1 frente a 1.5 g/dl; p < 0.0001), situación que se repite en pacientes transfundidos y no transfundidos: el aumento promedio total de Hb entre el diagnóstico y los 30 días posteriores a la cirugía en pacientes transfundidos en el grupo de CMF fue de 3.5 ± 1.9 frente a 1.4 ± 16 en el grupo de FeVO (p < 0.05), mientras que en pacientes no transfundidos fue de 3.1 ± 1.9 y de 1. 6 ± 1.8, respectivamente (p < 0.001). El porcentaje de pacientes con valores de Hb ≤ 10 g/dl descendió un 20% en el grupo de FeVO y un 30% en el grupo de CMF al momento del ingreso. El porcentaje de pacientes con Hb ≤ 10 g/dl fue significativamente menor en el grupo de CMF al alta hospitalaria (61.6% vs. 75.7% en el grupo de FeVO, p < 0.05) y 30 días después de la cirugía (12.0% frente al 28.9% en el grupo de FeVO, p < 0.05). A los 30 días de la cirugía el paciente promedio tratado con CMF no presentó signos reconocibles de anemia por deficien- cia de hierro, a diferencia de los sujetos del grupo de FeVO, que no alcanzaron valores medios normalizados. El número de pacientes con aumentos significativos de Hb (≥ 1.5 g/dl) fue mayor en el grupo tratado con CMF, en comparación con el grupo de FeVO: 48.1% frente a 20%, entre el diagnóstico y el ingreso hospitalario (p < 0.0001), y 80% frente a 48.9% entre el diagnóstico y 30 días después de la cirugía (p < 0.0001).
Complicaciones posoperatorias
Se observó un número menor de reintervenciones y complicaciones quirúrgicas (dehiscencia de sutura, íleo paralítico, hemoperitoneo, hemorragia rectal, MPVC: tromboembolismo, entre otras) a los 30 días de la cirugía en el grupo de CMF, en comparación con los pacientes del grupo de FeVO: 20.7% frente al 26.5% (OR = 1.4; IC 95%: 0.8 a 2,4; p = 0.311).
Impacto en la estadía hospitalaria
El grupo de CMF tuvo una estancia hospitalaria significativamente más corta (8.4 ± 6.8 días), en comparación con el grupo de FeVO (10.9 ± 12.4 días) (p < 0.001). En ambos grupos, los pacientes que requirieron transfusiones tuvieron una estadía hospitalaria más prolongada (CMF: 9.2 ± 9.4 días; FeVO: 12.0 ± 13.0 días; p < 0.005).
Seguridad de la CMF
No se registraron fallecimientos, hipersensibilidad u otras reacciones adversas graves al fármaco en estudio entre los pacientes tratados con CMF.
Discusión
Este estudio demostró un beneficio clínico significativo en la administración intravenosa de hierro (CMF), en comparación con la administración oral, a lo cual se suma una buena tolerancia y un perfil riesgo-beneficio favorable. En el grupo que recibió FeVO, las necesidades transfusionales fueron 5 veces (preoperatorias e intraoperatorias) a 3 veces mayores (posoperatorias). Algunos estudios previos presentaron datos similares, mientras que otra investigación no encontró diferencias, posible- mente debido a que se utilizaron dosis menores de FeIV; por ello, los autores infieren que la dosis administrada es relevante.
En el presente estudio, además de la menor cantidad de transfusiones, los niveles normales de Hb y de depósitos de hierro se mantuvieron al mes de la intervención quirúrgica y, luego de 30 días, casi uno de cada dos pacientes presentaba algún grado de anemia. De hecho, uno de los elementos relevantes de este trabajo son los beneficios perioperatorios y posoperatorios de la administración preoperatoria de FeIV, particularmente en la duración de la estancia hospitalaria, que se reduce en 2.5 días en promedio. Por ello, esta estrategia está sien- do analizada en otras alteraciones quirúrgicas.
Las fortalezas de estudio se basan en el número de pacientes incorporados, la homogeneidad de los datos basales y las características de los sujetos en ambos grupos. Como debilidad, el no ser un estudio aleatorizado limita los resultados; sin embargo, el hecho de ser un análisis basado en la práctica clínica cotidiana lo compensa. Los autores refieren la necesidad de ensayos clínicos controlados y aleatorizados para confirmar estos hallazgos.
En conclusión, según este estudio, el tratamiento preoperatorio con CMF redujo significativamente la duración de la hospitalización y los requerimientos de transfusión alogénica de GR perioperatorios y posoperatorios. Asimismo, el paciente promedio no mostró signos de anemia por deficiencia de hierro a los 30 días de la cirugía. El tratamiento fue seguro y bien tolerado. Con base en la reducción de las transfusiones de glóbulos rojos y la duración de la estadía hospitalaria, los autores presumen que esto podría resultar en un ahorro significativo de los costos en salud.
