AUTORES:
Ana Delgado Ureña, Ana Gª García-Doncel, María E. Montero Escobar, Carlos Narváez Mejías, Verónica Pascual Pérez, Julie Woo, Fátima Galán, Teresa Gª Álvarez, Auxiliadora Mazuecos Blanca, Enrique Aznar, Manolo Ceballos.
Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España.
Resumen
Es fundamental para la resolución de la infección la inmunidad celular, por ello los pacientes con trasplante renal (TR) constituyen una población en riesgo. Se han descrito casos aislados de criptosporidiosis en TR en Europa y EEUU, sin embargo representa una causa frecuente de diarrea durante el período postrasplante en zonas endémicas (India y Pakistán) (1,2).
Presentamos un caso de infección por Cryptosporidium parvum en el postrasplante renal inmediato, destacando la importancia del diagnóstico de laboratorio y el inicio precoz del tratamiento para la supervivencia del paciente.
Caso clínico
Presentamos el caso de una mujer de 62 años con enfermedad renal crónica de etiología no filiada, en programa de hemodiálisis crónica desde 2006. Recibió un trasplante renal de donante cadáver el 4/01/2015 e inició terapia inmunosupresora con Timoglobulina, Tacrolimus, Micofenolato mofetilo (MMF) y esteroides. Presentó retraso de la función del injerto y precisó terapia renal sustitutiva. La paciente comienza a los 7 días de evolución postrasplante con intensa diarrea acuosa sin productos patológicos, dolor abdominal, sin fiebre.
Se realiza estudio de heces, parásitos, coprocultivo y PCR de citomegalovirus (CMV) que resultaron negativas. Para mejorar la tolerancia digestiva, modificamos el tratamiento con Micofenolato mofetilo (MMF) por Micofenolato sódico y ajustamos la dosis de Tacrolimus (Tac) según los niveles séricos. La paciente presenta mala evolución, continúa con una diarrea severa, desarrolla inestabilidad hemodinámica y requiere traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Debido a la persistencia del cuadro se realiza nuevamente estudio de heces, detectándose ooquistes de Cryptosporidium. Recibe tratamiento con Clotrimoxazol a dosis 800/160 mg/día con cese de la diarrea al 5º día de inicio y estabilidad hemodinámica. Tras finalizar el tratamiento, se recogió una nueva muestra de heces que fue negativa para dicho parásito. Desafortunadamente, la paciente presentó insuficiencia respiratoria aguda y fallece en la UCI.
Discusión
Cryptosporidium parvum es un parásito protozoario que ha llegado a ser una causa importante de diarrea en todo el mundo, especialmente en niños pequeños (4) y pacientes inmunocomprometidos. La diarrea aguda es una complicación frecuente en los receptores de trasplante renal (6). La criptosporidiosis en estos pacientes puede manifestarse clínicamente como deshidratación, pérdida ponderal, alteración de los niveles de inmunosupresores y fallo de la función renal.
El diagnóstico diferencial de la diarrea aguda debe incluir causas infecciosas y no infecciosas. Dentro de las infecciosas las más frecuentes son las víricas; la diarrea por Cryptosporidium es poco frecuente en Europa y su transmisión se produce generalmente por vía fecal-oral. En zonas no endémicas es una enfermedad poco conocida, y la mayoría de las publicaciones se limitan a casos aislados o pequeñas series en trasplante renal (3). Se estima una prevalencia 1-2% en áreas no endémicas frente a 20-30 % en endémicas. Presentan mayor riesgo de infección los trasplantes renales tratados con Tacrolimus y MMF, y los trasplantes renales pediátricos. Las manifestaciones clínicas incluyen diarrea cuantiosa y líquida, dolor abdominal, pérdida de peso y desnutrición, alteraciones hidroelectrolíticas severas, inestabilidad hemodinámica, y en casos graves colangitis. El diagnóstico microbiológico depende de la observación del parásito al microscopio en las heces usando la tinción de Ziehl-Neelsen modificada o la de Kinyoun modificada, que revelan la presencia de ooquistes rojos de 4-6 micras.
Conclusión
Cryptosporidium parvum debe ser considerado en el diagnóstico diferencial de la diarrea en pacientes con trasplante renal. El estado inmunológico del paciente es fundamental para el desarrollo de la infección (5). Es importante realizar la tinción de Ziehl-Neelsen modificada en heces para su diagnóstico. El retraso en el inicio del tratamiento puede provocar serias complicaciones y poner en peligro la supervivencia del injerto y del paciente.
Bibliografía
1. Rodríguez Ferrero ML, et al. Cryptosporidium Parvum Infection in a Kidney Transplant Recipient. Nefrología. 2010;30(4):476-7.
2. Tran MQ., et al. Cryptosporidium infection in renal transplant patients. Clin. Nephrol. 2005 Apr;63(4):305-9.
3. Bhadauria et al. Cryptosporidium infection after renal transplantation in an endemic area. Transpl Infect Dis. 2015 Feb;17(1):48-55.
4. Gil-vernet et alt. Gastrointestinal complications in renal transplant recipients: MITOS study. Proc Transplant 2007;39:2190-93.
5. Aulagnon F., et al. Diarrhea After Kidney Transplantation: A New Look at a Frequent Symptom. Traplantation. 2014. Oct;98(8):806-16
6. Bonatti H,et al. Cryptosporidium enteritis in solid organ transplant recipients: multicenter retrospective evaluation of 10 cases reveals an association with elevated tacrolimus concentrations. Transpl Infect Dis. 2012 Dec;14(3):635-48.
7. Raja K., et al. Prevalence of cryptosporidiosis in renal transplant recipients presenting with acute diarrhea at a single center in Pakistan. J Nephropathol. 2014 Oct; 3(4):127-31
8. Ponticelli C., Passerini P. Gastrointestinal complications in renal transplant recipient. Transplant International. 2005; 18:643-50.
