AUTORES:
Inmaculada Herrera Torres, D.U.E., Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba
Eva Carreras Salcedo, D.U.E., Corporación Sanitaria Parc Tauli, Sabadell
Soledad Fátima Vega Pozuelo, D.U.E., Hospital Infanta Margarita, Cabra
Descripción del caso:
El paciente comenta, que hace unos 6 días, presentó cuadro de artralgias y mialgias, fiebre de hasta 38ºC que se acompaña de tos con expectoración marronácea.
No ha presentado edematización de miembros inferiores, no presenta ortopnea ni recorte de diuresis.
Antecedentes familiares:
No hay casos de EPOC ni disneas familiares
Antecedentes personales:
- No alergias medicamentosas conocidas (AMC)
- EPOC sin oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD). Revisiones periodicas por neumología, última hace 5 meses.
- Exfumador hasta los 48 años de unos 35 paquetes al año.
- Enfermedad de Crohn en tratamiento con Azatioprina.
- Intervenido de fistulas perianales, Apendicectomía y carcinoma basocelular
Tratamiento habitual:
- Azatioprina 50mg 3-0-0
- Montelukast 10mg 1-0-0
- Symbicort inhalador 2-0-2
- Spiriva inhalador 1-0-0
Exploración a la llegada a urgencias:
-Buen estado general, consciente orientado y colaborador.
– Eupneico en reposo con saturación de 97% con gafas nasales a 2 litros, manteniendo saturación del 94% sin gafas nasales.
– Auscultación cardiorespiratoria: tonos rítmicos sin soplos. Disminución global del movimiento ventilatorio.
-No edemas ni signos de trombosis venosa profunda en miembros inferiores.
Resumen de pruebas complementarias:
- Analítica:
Hemograma: leucocitos 4070 (N82,1% L 8,6 %), Hb 14,8, Plaquetas 192.000
Coagulación: INR 1,5 TP act 51%
Bioquímica: Glucosa 130, Urea 18, Creatinina 0.6, Sodio 141, Potasio 4.5, PCR 213.2
- Radiografía de torax: ICT normal, senos costofrénicos libres, no se aprecia condensación.
- Gasometría en sangre arterial: pH 7.48, pCO2 35, pO2 51, Glucosa 113, HCO3 26.1
Procedimiento:
El paciente ingresa en observación por disnea.
Evolución del paciente en observación:
- DIA 1
Al día siguiente del ingreso del paciente en observación, el paciente se encuentra mejor, la sensación de disnea va disminuyendo, aunque aparece disnea con pequeños esfuerzos como caminar pocos pasos. Persiste tos con expectoración más clara que en día anteriores.
El paciente refiere dolor abdominal con sensación de distensión. Ultima deposición en la mañana del día actual sin restos patológicos.
Exploración:
Buen estado general, Consciente, orientado y colaborador.
Eupneico en reposo
Auscultación cardio pulmonar: rítmico, disminución del murmullo vesicular con algún roncus disperso
Saturación de oxigeno basal 92%
Resumen de pruebas complementarias:
-Analítica:
Hemograma: leucocitos 4070 (N 82.1%, L 8.2%), Hb 14.8, Plaquetas 192.000
Coagulación: INR 1.5, TP act 51%
Bioquímica: Glucosa 130, Urea 18, Cr 0.6, Sodio 141, Potasio 4.5, PCR 213.1
- Día 2
El día 2 del ingreso en observación, el paciente continua con disnea a mínimos esfuerzo y de reposo en ocasiones,
Persiste tos aunque sin expectoración productiva.
Exploración:
Buen estado general, Consciente, orientado y colaborador.
Eupneico en reposo
Auscultación cardio pulmonar: rítmico, murmullo vesicular conservado con algún roncus disperso
Saturación de oxigeno con gafas nasales a 1 litro del 94%.
Pruebas complementarias:
Microbiología De Gripe POSITIVO de cepa HN3
Resumen de ingreso en planta:
El paciente pasa a planta de neumología con medidas de aislamiento respiratorio, el paciente va mejorandorando progresivamente en planta durante una semana. Cuando mejora la sensación de disnea y rangos de pruebas complementarias, el paciente es dado de alta a domicilio hasta recuperación total.
Alta del paciente:
Juicio clínico y diagnóstico principal: Insuficiencia respiratoria parcial no neumónica y gripe HN3
Otros diagnósticos: EPOC
El paciente es dado de alta a domicilio
Continuará con su medicación habitual y se le añadirá Terbasmin inhalador 1 aspiración si ahogo, a demanda, máximo 5 veces al día)
