La Fundación de la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología – Cirugía de Cabeza y Cuello publicó la Guía de práctica clínica: hemorragia nasal (epistaxis) en Otorrinolaringología – Cirugía de cabeza y cuello.
Una hemorragia nasal es una afección médica común que ocurre en algún momento en al menos el 60 por ciento de las personas en los Estados Unidos.
“Aunque es común, los métodos de diagnóstico y tratamiento para el sangrado nasal no se han utilizado de manera uniforme entre los médicos y los entornos. Para abordar eso y ayudar a reducir las variaciones en la atención, esta guía proporciona recomendaciones basadas en evidencia para mejorar la calidad de la atención”, dijo David E. Tunkel, MD, Presidente del grupo de desarrollo de directrices (GDG).
La hemorragia nasal a menudo ocurre sin una causa obvia y ocurre con mayor frecuencia en niños y ancianos, y tres de cada cuatro niños tienen una hemorragia nasal al menos una vez. Un estudio reciente basado en datos de la Muestra del Departamento de Emergencia de Nationwide de 2009 a 2011 identificó 1.2 millones de encuentros en el departamento de emergencia por hemorragia nasal.
La mayoría de las hemorragias nasales se originan en el tabique nasal, aunque la pared nasal lateral también tiene un rico suministro vascular
El cuidado de las hemorragias nasales abarca desde el autotratamiento y los remedios caseros hasta intervenciones de procedimientos más intensivas en consultorios médicos, departamentos de emergencias, hospitales y quirófanos.
Esta guía de práctica clínica está diseñada para pacientes que no pueden controlar sus hemorragias nasales mediante el autotratamiento y, en cambio, tienen un sangrado lo suficientemente grave como para justificar el consejo o la atención médica. Esto incluye sangrado que es severo, persistente y / o recurrente, así como sangrado que afecta la calidad de vida de una persona.
“Esta es la primera guía multidisciplinaria, basada en la evidencia sobre hemorragia nasal desarrollada en los Estados Unidos”, dijo el Dr. Tunkel. “Informa a los médicos sobre el nivel actual de evidencia e incluye áreas de mejora de la práctica, como proporcionar instrucciones a los pacientes para el cuidado del taponamiento nasal, que fueron desarrolladas por el panel de guías después de una revisión de toda la literatura”.
La directriz delinea recomendaciones claras y viables para implementar oportunidades de mejora de la calidad en la práctica clínica. El GDG utilizó investigación basada en evidencia de cinco guías de práctica clínica, 17 revisiones sistemáticas, 16 ensayos controlados aleatorios y 203 estudios relacionados para informar las Declaraciones de acción clave para la atención al paciente.
El paciente objetivo de la guía es cualquier persona que tenga tres años o más con hemorragia nasal o antecedentes de hemorragia nasal que necesite tratamiento médico o busque atención médica. El público objetivo de la guía incluye a todos los médicos que evalúan y tratan a pacientes con hemorragia nasal.
Abordaje inicial
El tratamiento inicial (“primera línea”) puede incluir combinaciones de compresión nasal directa, aplicación de agentes tópicos, incluidos vasoconstrictores, cauterización del sitio de sangrado con productos químicos o electrocauterización, o empaquetamiento con una variedad de materiales reabsorbibles y no reabsorbibles.
En una revisión de hemorragias nasales el 19.7% de las visitas a la sala de emergencias por epistaxis involucraron tratamiento con taponamiento nasal. El 52% de estos pacientes que requirieron taponamiento también tenían cauterización nasal, el 41% tenían taponamiento anterior solo y el 7% tenían taponamiento nasal anterior y posterior realizado.
Si bien el uso de vasoconstricción tópica y taponamiento nasal anterior es aceptado y utilizado ampliamente, quedan preguntas sobre los tipos de agentes tópicos, el método de empaque, los materiales de empaque específicos empleados, la duración del empaque y el cuidado posterior para pacientes con taponamiento nasal. Las ayudas hemostáticas, como los agentes antifibrinolíticos y los materiales de empaque hemostáticos, ofrecen opciones adicionales para controlar el sangrado nasal.
Una pequeña fracción de pacientes con hemorragias nasales refractarias a las medidas locales iniciales requerirá un manejo intensivo, generalmente con ligadura quirúrgica / cauterización de arterias alimentadoras o el uso de procedimientos de embolización endovascular.
El éxito de los procedimientos quirúrgicos de ligadura y embolización para el control agudo de la hemorragia nasal es > 90%. Un informe reciente de una vía de atención para pacientes con epistaxis grave en un centro de atención terciaria abogó por la ligadura temprana de la arteria esfenopalatina para mejorar los resultados y reducir los costos.
Una revisión de la base de datos de la muestra nacional de pacientes hospitalizados de 2008 a 2013 encontró 1813 casos tratados con tales procedimientos, con 57.1% sometidos a ligadura quirúrgica y 42.9% tratados con embolización endovascular.
El uso de procedimientos de radiología intervencionista aumentó durante los 5 años de revisión, aunque la ligadura quirúrgica pareció tener menos complicaciones en las vías respiratorias, menores cargos hospitalarios y una estadía hospitalaria ligeramente más corta.
Esta guía de práctica clínica proporcionará recomendaciones, según lo permita la evidencia, para ayudar con la selección de las vías más apropiadas para el tratamiento inicial y de rescate de la hemorragia nasal.
Autor/a: David E. Tunkel, MD, Samantha Anne, MD, MS, Spencer C. Payne, MD, et al. Fuente: Otolaryngology–Head and Neck Surgery Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis) Executive Summary https://doi.org/10.1177/0194599819889955
