Caso Clínico Inusual; Lactante con masas tumorales en el abdomen

Por: Dr. Vikramjit S. Kanwar

Una lactante de 3,5 meses me fue remitida por su pediatra después de que sus padres observaron masas tumorales en su vientre mientras la bañaban. La lactante nació a término, por parto vaginal normal. Pesó 2,8 kg al nacer, sin problemas posnatales inmediatos. Se alimentaba bien al pecho y tenía deposiciones blandas bien formadas. Sin embargo, los padres sentían que era significativamente más pequeña, en comparación a su hermana de 3 años cuando tenía la misma edad.

A la lactante se le habían diagnosticado dos veces infecciones de oído en un centro de asistencia urgente luego de llantos inconsolables. En los dos casos sus síntomas se resolvieron tras la administración de un antibiótico oral. La lactante había adquirido una sonrisa social, gorjeaba y movía las piernas, al igual que las extremidades superiores. Sin embargo, su madre recién había observado que tenía movimientos oculares “espasmódicos” intermitentes, y sentía que la pequeña no rastreaba ni seguía con la mirada los movimientos, como solía hacerlo.

No tenía fiebre, exantemas, diarrea u otro síntoma relevante. Los padres eran caucásicos del medio oeste. También tenían una hija sana de 3 años de edad, sin otros hermanos o antecedentes de mortinatos. La familia no tenía antecedente importante de cáncer, trastornos hemáticos o neurológicos.

Examen físico y evaluación diagnóstica.

En la exploración la lactante tenía aspecto pequeño, pero no desnutrido. Su talla era de 54 cm, lo que la ubicaba en el tercer percentil inferior. Pesó 4,1 kg, lo cual también la ubicaba en el tercer percentil inferior. Su perímetro cefálico era de 40 cm, lo que la ubicaba en el percentil 50.

Tenía palidez moderada, pero no equimosis ni petequias. Su mucosa oral era normal, sin ulceraciones o placas y sin exantemas o nódulos en la piel. Su fontanela anterior medía 2,5 cm y estaba plana. Se observó nistagmo intermitente. Al parecer la niña tenía dificultad para rastrear y seguir con la mirada un objeto brillante. El reflejo rojo estaba presente en ambos lados; sin embargo, no fue posible realizar un examen fundoscópico.

Los hallazgos del examen neurológico restante fueron normales. Incluso daba pequeñas patadas con las dos piernas; llevaba sus manos a la línea media y tenía un rezago mínimo de la cabeza cuando se le suspendía sosteniéndole la espalda. No se observó adenopatía palpable en cuello, axilas o ingle.

El tórax estaba despejado, sin dificultad respiratoria. El examen cardiovascular reveló ruidos cardiacos normales, con soplo sistólico de eyección benigno. La palpación del abdomen fue significativa para hepatomegalia acentuada (borde a 4 cm por debajo del reborde costal derecho) y esplenomegalia (borde a 5 cm por debajo del reborde costal izquierdo).

Análisis de laboratorio:

La ecografía abdominal confirmó hepatoesplenomegalia, pero no se observó ninguna otra masa.

En última instancia, no fue evidente ningún diagnóstico claro. Aunque las infecciones congénitas, como las ocasionadas por citomegalovirus o virus de inmunodeficiencia humana podrían explicar algunos hallazgos, la anamnesis simplemente no encajaba. La niña estaba bien al nacer y apenas hasta ahora presentaba problemas. El grado de hepatoesplenomegalia también era inusual. Si el problema se hubiera debido a citomegalovirus, sus cifras de enzimas hepáticas se encontrarían elevadas. Sin embargo, dado que las pruebas de detección vírica eran fáciles de obtener, se solicitaron, con una cita de seguimiento programada en 3 días.

Otras causas, como tesaurismosis, deficiencia inmunitaria primaria o cáncer, habrían sido más difíciles de descartar. Sin duda nos enfrentábamos con un trastorno raro, pero ¿qué era?

Comentario.

Analizando el caso, teníamos una lactante por lo demás de buen aspecto, con retraso del crecimiento, cambios en la biometría hemática, hepatoesplenomegalia importante y nistagmo. No estábamos en un centro académico muy especializado, por lo que nuestro acceso a subespecialistas pediátricos era limitado. Habíamos procurado identificar un diagnóstico tentativo para evitar derivar a la familia a diferentes especialistas.

La lista de diagnósticos diferenciales era abrumadora y ninguno de los diagnósticos parecía encajar.

Las formas infantiles de enfermedad de Gaucher (Gaucher de tipo 2) pueden dar lugar a hepatoesplenomegalia con disfunciones neurológicas generales progresivas. La enfermedad de Niemann-Pick de tipo A en lactantes puede ser similar, pero carece de cambios en la biometría hemática. Las glucogenosis pueden causar hepatomegalia y esporádicamente originar daño neurológico debido a hipoglucemia, neutropenia y disfunción de plaquetas; sin embargo, no suele observarse esplenomegalia, anemia ni trombocitopenia.

La inmunodeficiencia combinada subaguda es el trastorno mejor conocido en el cual a menudo los lactantes tienen aspecto enfermo, con diarrea crónica, síntomas respiratorios, e infecciones repetidas (por lo general víricas o micóticas).

 Aunque es infrecuente la hepatoesplenomegalia, es frecuente en el síndrome de Omenn, una variante de inmunodeficiencia combinada subaguda que se acompaña de eosinofilia, exantemas y síndrome de Duncan, un síndrome linfoproliferativo ligado a X con datos de infección por virus de Epstein-Barr. La linfohistiocitosis hemofagocítica familiar es un trastorno hiperinflamatorio observado en la lactancia, con esplenomegalia y citopenias; sin embargo, se asocia predominantemente a fiebre y toxicidad a causa de liberación notable de citocinas.

La leucemia del lactante se caracteriza por marcada elevación de cifras de leucocitos, a menudo 400.000 – 500.000 células/ml o más, con numerosos hemocitoblastos leucémicos en la sangre. El neuroblastoma del lactante en etapa 4S puede manifestarse por hepatomegalia y “ojos danzantes” (opsoclono-mioclono); sin embargo, no origina nistagmo, esplenomegalia masiva o trombocitopenia. El linfoma no-Hodgkin es infrecuente en lactantes, las cifras en la biometría hemática no suelen estar afectadas y el nistagmo no es un signo que se presente.

Ante un dilema diagnóstico revisamos cada elemento de los antecedentes, la exploración física y las pruebas para identificar la patogenia subyacente. Analizar el frotis de sangre periférica proporcionó la clave que descifró este enigma.

El personal de laboratorio había reportado correctamente que no había hemocitoblastos leucémicos.

Sin embargo, el técnico no había reconocido la importancia de precursores inmaduros dispersos de linaje eritrocítico y leucocítico que se observaban con plaquetas gigantes ocasionales y anisocitosis de eritrocitos

Era un cuadro hemático “leucoeritroblástico”, que es el rasgo distintivo de la hematopoyesis extramedular.

En los adultos esto se observa en la mielofibrosis primaria, en que la médula se oblitera y el hígado y el bazo se convierten en sitios de hematopoyesis.

Esto es en extremo infrecuente en la infancia y no se ha informado de nistagmo como hallazgo.

No obstante, nos sentíamos seguros de que la hepatoesplenomegalia y las alteraciones de la biometría hemática representaban hematopoyesis extramedular. Habíamos excluido los demás diagnósticos diferenciales.

El siguiente paso fue una biopsia de la médula ósea. Sin embargo, antes de llamar a la familia para programar tal procedimiento invasivo me pareció prudente “telefonear a una amiga” de un centro de hematología-oncología superespecializado y pedirle su opinión.

“¿Retraso del desarrollo, hepatoesplenomegalia, movimientos oculares anormales y frotis de sangre periférica leucoeritroblástico?

Esto me suena como un caso de osteopetrosis maligna del lactante”, fue su respuesta. Me dijo que no nos molestáramos en una biopsia de médula ósea y que la constelación de hallazgos era patognomónica.

 Recomendó una radiografía simple de cráneo o de tórax con fines de “seguro médico”. Un ejemplo de tal imagen se muestra a continuación.

También me dijo que el trasplante de precursores hematopoyéticos en fase temprana es el tratamiento de elección y la sobrevida a cinco años es de aproximadamente 80%.

Tan pronto como terminé la llamada con mi colega hicimos volver a la familia para asesorarla, y hablar sobre el diagnóstico y el tratamiento de la paciente. Entre lágrimas se mostraron agradecidos de que ahora tenían un diagnóstico y un curso de acción.

Más tarde la paciente fue sometida a trasplante de precursores hematopoyéticos alogénicos de donador alterno bajo el cuidado de mi colega. Recuperó parte de su visión y se restablecieron su crecimiento, audición y lenguaje con la ayuda de rehabilitación intensiva. En la actualidad es una joven segura y sana.

La osteopetrosis (del griego osteo, hueso y petros, piedra) es un trastorno genético raro que se caracteriza por aumento de la densidad ósea en las radiografías simples, lo cual es diagnóstico. La variante autosómica dominante es 10 veces más frecuente y, por lo general, leve o asintomática. En cambio, la variante autosómica recesiva, conocida como osteopetrosis maligna del lactante, es en extremo rara. Tiene una incidencia de uno en 250.000 lactantes y se presenta en los primeros meses de edad. A veces se diagnostica in utero y por lo general es mortal hacia los años de edad escolar sin diagnóstico y tratamiento.

La alteración de la función osteoclástica, la deficiencia de la remodelación ósea y el trastorno del crecimiento óseo son las causas fundamentales clave. A nivel molecular, las mutaciones en TCIRG1 y CLCN7 representan 70% de los casos, lo que altera los mecanismos de la bomba de iones que los osteoclastos necesitan para crear el entorno ácido necesario para la resorción ósea; sin embargo, en más de 20% de los casos aún no se identifica el defecto genético.

Esto conduce a numerosos síntomas, que incluyen reducción del espacio intramedular que comprime la médula ósea, con hematopoyesis extramedular compensadora que se manifiesta como hepatoesplenomegalia y anemia leucoeritroblástica.

La reducción del tamaño de los forámenes del cráneo comprime los nervios ópticos y da lugar a alteraciones visuales, lo que es un hallazgo temprano frecuente, así como sordera, neuropatías craneales e hidrocefalia obstructiva.

Se han informado retrasos del desarrollo, problemas dentales, fracturas patológicas, osteomielitis de la mandíbula e infecciones del oído. Los pacientes cuya enfermedad no se diagnostica desarrollan macrocefalia y prominencia frontal en el primer año de edad. Algunos recién nacidos desarrollan hipocalcemia con convulsiones tetánicas concomitantes e hiperparatiroidismo secundario.

El diagnóstico se confirma fácilmente mediante radiografías esqueléticas que muestran esclerosis ósea difusa. La tomografía axial computarizada también puede documentar la reducción de los conductos ópticos y auditivos. Las pruebas genéticas no desempeñan un papel importante en el diagnóstico.

Los osteoclastos se derivan de células hematopoyéticas y el trasplante de precursores hematopoyéticos es curativo para la osteopetrosis maligna infantil. Sin embargo, algunas complicaciones son frecuentes, como fracaso del injerto, hipertensión pulmonar y fibrosis intersticial.

Aunque los tratamientos farmacológicos, como calcitriol e interferón gamma, pueden paliar al paciente por un periodo prolongado, no son curativos.

En resumen, el viejo adagio fue válido: anamnesis cuidadosa, exploración física detallada y análisis de las pruebas permitieron establecer un diagnóstico preciso. Para los hematólogos la revisión incluye el frotis de sangre periférica, que siempre debe ser parte del procedimiento sistemático. Ante un caso confuso, volver a los principios fundamentales y utilizar la información que se tiene para trazar el proceso patológico puede ayudar a avanzar.

Las pruebas complejas o invasivas solo se han de utilizar para confirmar un diagnóstico que se sospecha, más que como una detección.

Además, dado que “las cosas raras ocurren raras veces”, es posible que se quiera reducir la ansiedad, las pruebas y las remisiones innecesarias poniéndose en contacto con un colega más experimentado, como lo hice en este caso.

Fuente: Medscape.com, 31 de jul de 2020.