La Dra. Margaret S. Pearle, PhD, quien presidió el panel que analizó la evidencia disponible que constituyó la base de las directrices, resumió las recomendaciones en una presentación en el Congreso Anual de la American Urological Association en 2014.
Al comentar la fundamentación para las nuevas directrices, la Dra. Pearle señaló que los cálculos renales son un problema común con una alta tasa de recidiva, y pese a los esquemas eficaces y documentados para el tratamiento no quirúrgico, la evidencia indica que este se ha infrautilizado. Asimismo, dijo, el tratamiento de los pacientes con cálculos recidivantes carece de uniformidad.
Las directrices contienen 27 declaraciones que se engloban ampliamente en las categorías de evaluación, dietoterapias, tratamientos farmacológicos y seguimiento. A todos los pacientes con un cálculo se les debe efectuar una valoración de detección que comprenda ingesta alimentaria, tratamientos no quirúrgicos, químicas sanguíneas, análisis de orina y cultivo de orina, dijo la Dra. Pearle, profesora de urología y medicina interna en el Centro Médico del
Sudoeste de la Universidad de Texas en Dallas. La valoración tiene como objetivo identificar trastornos médicos que se asocian a la formación de cálculos como, por ejemplo, hiperparatiroidismo primario o diabetes de tipo 2, anomalías de la alimentación, como ingesta excesiva de calcio o de proteína animal, o medicamentos como los que contienen topiramato, dijo a los asistentes.
Se han de obtener químicas sanguíneas para definir los trastornos subyacentes que puedan asociarse a cálculos recidivantes, por ejemplo, hiperparatiroidismo primario o acidosis en el túbulo renal distal. La determinación de la hormona paratiroidea en suero se considera un estudio opcional que sólo se obtendrá si se sospecha hiperparatiroidismo primario, dijo la Dra. Pearle.
Además, expuso que «se ha de obtener un análisis del cálculo por lo menos una vez si se dispone de un cálculo recuperado ya que el conocimiento de su composición puede implicar determinadas causas fundamentales, como un pH urinario bajo en pacientes con cálculos de ácido úrico».
Se han de efectuar pruebas metabólicas en personas con alto riesgo o con cálculos iniciales que estén interesadas, así como en quienes se forman cálculos recidivantes, dijo. Las pruebas metabólicas deben consistir en una o de preferencia dos muestras de orina de 24 horas obtenidas tras una alimentación al azar. Es necesario analizar estas muestras de orina para determinar volumen total, pH, calcio, oxalato, ácido úrico, citrato, sodio, potasio y creatinina.
«Luego se utiliza la orina de 24 horas como guía para recomendaciones relativas a medidas alimentarias y medicación».
Las directrices también recomiendan que:
A todos los individuos que forman cálculos se les brinde asesoría con respecto a consumir suficientes líquidos para lograr un volumen urinario de por lo menos 2,5 litros al día.
A los pacientes con cálculos de calcio y calcio urinario elevado se les debe dar consejos para que limiten su ingesta de sodio y para que consuman los requerimientos diarios recomendados de calcio de 1000 a 1200 mg al día.
A las personas con cálculos de ácido úrico y cálculos de calcio y alto contenido de ácido úrico en la orina se les aconsejará que limiten su ingesta de proteína animal no láctea. Alrededor de 30% del ácido úrico urinario se deriva de la ingesta de purina alimentaria y la proteína animal constituye la mayor parte de la ingesta de purina, puntualizó la Dra. Pearle.
A los individuos con calcio urinario elevado y cálculos de calcio recidivantes se les debe ofrecer diuréticos tiacídicos ya que estos fármacos actúan directamente sobre el túbulo renal distal e indirectamente en el túbulo renal proximal favoreciendo la reabsorción renal de calcio.
A los pacientes con cálculos de calcio recidivantes y con bajas concentraciones de citrato en la orina se les ha de ofrecer citrato de potasio pues este compuesto proporciona una carga alcalina que favorece una respuesta citratúrica e incrementa la actividad inhibidora urinaria.
A los pacientes con cálculos de calcio recidivantes y que tienen hiperuricosuria se les debe ofrecer alopurinol.
Se prescribe diuréticos tiacídicos o citrato de potasio a los enfermos con cálculos de calcio recidivantes en quienes no se identifique alguna anomalía metabólica o en quienes se hallan tratado las anomalías metabólicas apropiadas pero persista la formación de cálculos.
El alopurinol no se ofrecerá de manera sistemática como tratamiento de primera opción para los pacientes con cálculos de ácido úrico. La nefrolitiasis de ácido úrico es principalmente un trastorno de la acidificación urinaria, y a un pH mayor de 6 a 6,5 gran parte del ácido úrico se encontrará en su forma soluble o no disociada, e incluso las altas cantidades de ácido úrico a estos pH urinarios más altos se solubizarán por completo, explicó la Dra. Pearle.
La doctora Pearle terminó su exposición mencionando la importancia del seguimiento. «El éxito esta determinado por la mejora de los factores de riesgo para los cálculos urinarios y en última instancia por la reducción de su formación», dijo. Se han de obtener muestras de orina en serie para evaluar los cambios en los factores de riesgo urinario.
A continuación las Guías con los procedimientos de evaluación, de dieta, farmacológicos y de seguimiento:
Procedimiento de Evaluación
1. Un médico debe realizar una evaluación de selección que consiste en una historia clínica y dietética detallada, bioquímica sérica y análisis de orina en un paciente recién diagnosticado con cálculos renales o uretrales. (Principio Clínico)
2. Los clínicos deben obtener los niveles exactos de la hormona paratiroidea (PTH), como parte de la evaluación de diagnóstico si se sospecha de hiperparatiroidismo primario. (Principio Clínica)
3. Cuando una piedra está disponible, los médicos deben obtener un análisis de los cálculos al menos una vez. (Principio Clínica)
4. Los clínicos deben obtener o revisar los estudios de imagen para cuantificar la carga de piedra. (Principio Clínica)
5. Los clínicos deben realizar pruebas metabólicas adicionales en pacientes que formen de cálculos por primera vez y aquellos pacientes formadores de cálculos recurrentes.
6. Pruebas metabólicas debe consistir en una o dos muestras de orina de 24-horas obtenidas en una dieta de azar y analizados como mínimo un volumen total, pH, calcio, oxalato, ácido úrico, citrato, de sodio, de potasio y de creatinina. (Opinión de expertos)
7. Los médicos no deberían realizar pruebas rutinarias de “carga rápida y calcio” para distinguir entre los tipos de hipercalciuria.
Procedimiento de las Dietas
8. Los médicos deben recomendar a todos los formadores de cálculos de una ingesta de líquidos que permitiese alcanzar un volumen de orina de al menos 2,5 litros al día. (Estándar; Fuerza evidencia: grado B)
9. Los médicos deben aconsejar a los pacientes con cálculos de calcio y relativamente altos de calcio en orina, de limitar la ingesta de sodio y consumir en la dieta un máximo de 1.000-1.200mg de calcio por día
10. Los médicos deben aconsejar a los pacientes con cálculos relativamente altos de oxalato de calcio y oxalato de limitar la ingesta de alimentos ricos en oxalato y mantener el consumo normal de calcio. (Opinión de expertos)
11. Los médicos deben alentar a los pacientes con cálculos de calcio y bajo niveles de citrato urinario, aumentar su ingesta de frutas y verduras y limitar las proteínas animales no lácteas. (Opinión de expertos)
12. Los médicos deben aconsejar a los pacientes con cálculos de ácido úrico o piedras de calcio y altos niveles de ácido úrico urinario que limiten la ingesta de proteína animal no láctea. (Opinión de expertos)
13. Los médicos deben aconsejar a los pacientes con cálculos de cistina a limitar el sodio y la ingesta de proteínas. (Opinión de expertos)
Procedimientos Farmacológicos
14. Los clínicos deben ofrecer diuréticos tiazídicos a los pacientes con alto o relativamente alto niveles de calcio en orina y cálculos de calcio recurrentes.
15. Los clínicos deben ofrecer terapia con citrato de potasio para los pacientes con cálculos de calcio recurrentes y baja o relativamente baja de citrato urinario. (Estándar; Fuerza Evidencia Grado B)
16. Los clínicos deben ofrecer alopurinol para pacientes con cálculos recurrentes de oxalato de calcio que tienen hiperuricosuria y calcio urinario normal. (Estándar; Fuerza Evidencia Grado B)
17. Los clínicos deben ofrecer los diuréticos tiazídicos y / o citrato de potasio para los pacientes con litiasis cálcica recidivante en los que otras alteraciones metabólicas están ausentes o han sido adecuadamente abordados y la formación de cálculos persiste. (Estándar; Fuerza Evidencia Grado B)
18. Profesionales sanitarios deben ofrecer citrato de potasio a los pacientes con ácido úrico y cálculos de cistina para elevar el pH urinario a un nivel óptimo. (Opinión de expertos)
19. Los médicos no deben ofrecer rutinariamente alopurinol como tratamiento de primera línea para pacientes con cálculos de ácido úrico. (Opinión de expertos)
20. Los médicos pueden ofrecer acido acetohidroxámico (AHA) para los pacientes con cálculos de estruvita residuales o recurrentes sólo después de que las opciones quirúrgicas se hayan agotado (Opción; Fuerza Evidencia Grado B)
Procedimentos para el correcto Seguimiento
21. Los clínicos deben obtener una sola muestra de orina de 24 horas para los factores de riesgo de cálculos dentro de los seis meses siguientes al inicio del tratamiento para evaluar la respuesta al tratamiento dietético y / o médico. (Opinión de expertos)
22. Tras el seguimiento inicial, los médicos deben obtener una sola muestra de orina de 24 horas al año o con mayor frecuencia, dependiendo de la actividad de piedras, para evaluar la adherencia del paciente y la respuesta metabólica. (Opinión de expertos)
23. Los clínicos deben obtener pruebas de sangre periódicas para evaluar los efectos adversos en los pacientes en tratamiento farmacológico. (Estándar; Grado Fuerza Evidencia: A)
24. Los clínicos deben obtener un análisis de los cálculos de repetición, cuando esté disponible, sobre todo en pacientes que no responden al tratamiento. (Opinión de expertos)
25. Los médicos deben controlar a los pacientes con cálculos de fosfato inorgánico para la reinfección con organismos productores de ureasa y utilizar estrategias para prevenir tales ocurrencias. (Opinión de expertos)
26. Los clínicos deben obtener periódicamente el seguimiento de los estudios por imágenes para evaluar el crecimiento de piedra o de formación de nuevos cálculos sobre la base de la actividad de la piedra (imagen simple de abdomen, ecografía renal o dosis bajas de tomografía computarizada [TC]). (Opinión de expertos)
Fuentes: Renal And Urology News
American Urological Association
Medical Management of Kidney Stones: AUA Guideline
