Aspectos destacados
Los objetivos del tratamiento son lograr una rápida mejoría de los síntomas y curar la enfermedad a nivel de las mucosas, mientras se restaura la calidad de vida general del paciente.
• El ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) representa la principal terapia para la colitis ulcerosa (CU) leve a moderada activa.
• En pacientes con CU con respuesta inadecuada a 5-ASA, están indicados tratamientos inmunosupresores o biológicos.
• Las opciones quirúrgicas incluyen opciones de retransitación como una bolsa ileoanal o, en raras ocasiones, una anastomosis ileorrectal o una ileostomía permanente.
• El futuro verá una variedad de nuevos tratamientos con ensayos que nos permitirán posicionar la terapéutica de la CU correctamente.
| Introducción |
La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria intestinal (EII) recurrente y remitente caracterizada por inflamación de la mucosa que comienza distalmente y puede extenderse proximalmente para afectar a todo el colon.
La CU tiene una distribución etaria bimodal con un pico de incidencia en la segunda o tercera décadas y un segundo pico entre los 50 y los 80 años. La etiología implica interacciones entre el medio ambiente, el sistema inmunitario, el microbioma intestinal y una predisposición genética. Esta enfermedad se presenta con diarrea sanguinolenta, polaquiuria, dolor abdominal, fatiga e incontinencia fecal.
La clasificación de Montreal agrupa a los pacientes con CU, según la extensión máxima de la enfermedad en:
- E1 o proctitis (enfermedad limitada al recto).
- E2 o enfermedad del lado izquierdo (distal al ángulo esplénico).
- E3 o colitis extensa (la enfermedad se extiende proximal al ángulo esplénico).
Los pacientes con enfermedad del lado izquierdo o colitis extensa se asocian con mayores riesgos de uso de medicamentos, colectomía y cáncer colorrectal.
Otras manifestaciones extraintestinales de la CU incluyen anemia, artropatía (axial o periférica), manifestaciones cutáneas (eritema nodoso o pioderma gangrenoso) y oculares (uveítis anterior o epiescleritis), la mayoría de las cuales reflejan la actividad de la enfermedad, excepto la espondilitis anquilosante y la poliartritis periférica
| Determinación de la gravedad en la presentación de la enfermedad |
La gravedad de la enfermedad se mide mediante la evaluación de parámetros clínicos y bioquímicos, como lo muestran los criterios modificados de Truelove y Witts (Tabla 1). Endoscópicamente, la puntuación de Mayo se usa comúnmente en la práctica clínica debido a su simplicidad en la aplicación.
TABLA 1. CRITERIOS DE TRUELOVE Y WITTS MODIFICADOS
| Parámetro | Leve | Moderado | Severo |
| Heces con sangre por día (n) | <4 | 4–6 | > 6 |
| Pulso (latidos por minuto) | <90 | ≤90 | > 90 |
| Temperatura (°C) | <37.5 | 37,5–37,8 | >37.8 |
| Hemoglobina (g/dl) | > 11,5 | 11,5–10,5 | <10.5 |
| TSE (mm/h) (o PCR, mg/l) | <20 (normal) | 20–30 (<30) | > 30 (>30) |
PCR = proteína C reactiva; ESR = tasa de sedimentación de eritrocitos.
| Tratamiento médico |
Los fármacos con ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) representan el tratamiento estándar para los pacientes con actividad leve a moderada de la enfermedad.
En pacientes con proctitis por CU de leve a moderada, los óvulos de 5-ASA se consideran la terapia de primera línea, más que la monoterapia oral con 5-ASA y los corticosteroides rectales. En caso de una respuesta subóptima, el próximo paso debe ser la adición de una terapia oral con 5-ASA. Si la respuesta sigue siendo incompleta, se recomienda agregar un supositorio de corticosteroides y/u optimizar la dosificación oral de 5-ASA.
Los 5-ASA se toleran bien. La insuficiencia renal es un evento adverso raro e impredecible, por lo que la función renal debe controlarse periódicamente después del inicio del tratamiento con estos fármacos.
La prednisolona debe restringirse a pacientes con CU de moderada a grave de cualquier extensión de la enfermedad o aquellos que no responden a la terapia estándar. Alternativamente, para los casos de CU leve a moderada, se puede indicar budesonide.
Las tiopurinas, como la azatioprina y la mercaptopurina, se han utilizado para mantener la remisión sin esteroides. Los efectos adversos que se presentan son náuseas (8 %), hepatotoxicidad (4 %), mielotoxicidad (4 %), pancreatitis (4 %), cánceres de piel no melanoma y linfomas.
Los productos biológicos han cambiado progresivamente el panorama terapéutico de la CU. Los fármacos antifactor de necrosis tumoral (TNF) incluyen el original y los biosimilares de infliximab por vía intravenosa, el original y los biosimilares de adalimumab por vía subcutánea y el golimumab por vía subcutánea. Estos fármacos se prefieren en pacientes con manifestaciones extraintestinales de EII, como artropatía asociada a EII tipo 1, espondilitis anquilosante y pioderma gangrenoso.
Vedolizumab inhibe la integrina α4β7, lo que disminuye la migración de leucocitos desde la circulación hacia la pared intestinal. Tal vía intestinal selectiva puede explicar la relativa seguridad a largo plazo del fármaco.
Ustekinumab inhibe la subunidad p40 de las interleucinas 12 y 23; en un estudio se demostró que el 15,5 % que recibió ustekinumab logró la remisión clínica a las 8 semanas en comparación con el 5,3 % que recibió placebo.
Tofacitinib es un inhibidor oral de Janus quinasa (JAK) que mostró una mejoría en los resultados clínicos/endoscópicos. Los eventos adversos incluyen un mayor riesgo de infección por herpes zoster (lo que justifica una vacunación adecuada) y un mayor riesgo de tromboembolismo venoso (TEV).
| Seguimiento y Monitoreo |
Los parámetros clínicos deben reevaluarse cada 3 meses durante la fase activa. Una vez resueltos los síntomas, se deben realizar revisiones clínicas cada 6 a 12 meses. Las colonoscopias se deben realizar cada 1 a 5 años para investigar brotes sospechosos y asegurar la vigilancia de la displasia colorrectal.
| Colitis ulcerosa grave aguda y tratamiento quirúrgico |
En el caso de la colitis ulcerosa aguda severa (según Truelove y Witts), el pilar del tratamiento son los esteroides intravenosos. Para aquellos que no responden, se puede usar ciclosporina o infliximab como terapia de rescate, con estudios que muestran que no hay diferencia en la eficacia.
El momento de la intervención quirúrgica en un paciente con CU es multifactorial y debe tener en cuenta la gravedad de la enfermedad y la calidad de vida. En términos de colitis ulcerosa grave aguda que no ha respondido al tratamiento médico, una colectomía puede ser un procedimiento que salve vidas. Para estos pacientes a los que se les ofrece cirugía, la colectomía subtotal es la operación de elección.
| El futuro |
Hay una serie de objetivos terapéuticos que se están explorando en el tratamiento de la CU en varias fases clínicas para incluir moduladores del receptor de esfingosina-1-fosfato (como ozanimod y etrasimod), inhibidores de JAK (como upadacitinib), integrinas antileucocitarias (como como etrolizumab y abrilumab), anticuerpos monoclonales (como mirikizumab) y trasplante de microbiota fecal.
A medida que obtengamos una mejor comprensión de los mecanismos biológicos que impulsan esta patología, será posible encontrar el fármaco adecuado para la persona indicada en el momento preciso, y al mismo tiempo, garantizar que se cumplan los objetivos más amplios del paciente.
