El ACG ha publicado directrices revisadas para el tratamiento de pacientes con hemorragia digestiva baja aguda, que incluyen nuevas recomendaciones para la estratificación del riesgo y agentes de reversión para pacientes con anticoagulantes.
El Doctor Neil Sengupta, profesor asociado de gastroenterología en la Universidad de Medicina de Chicago afirma que “La directriz anterior de la ACG sobre el tema del sangrado gastrointestinal inferior se publicó en 2016 y, desde entonces, ha habido varias actualizaciones en este campo. La ACG consideró importante proporcionar una guía de práctica clínica actualizada y basada en la evidencia sobre este tema para los médicos en ejercicio”.
Las nuevas pautas, que se publicaron recientemente en The American Journal of Gastroenterology, brindan una revisión de la epidemiología y los factores de riesgo para la aparición de hemorragia digestiva baja (LGIB), la evaluación inicial del paciente y el papel de la estratificación del riesgo, así como las estrategias de reanimación, reversión de coagulopatía y pruebas diagnósticas.
“Estas pautas brindan un marco basado en la evidencia para el manejo de un paciente hospitalizado con LGIB”, dijo Sengupta. “Proporcionamos 12 recomendaciones, para las cuales se revisó la evidencia utilizando el marco [Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation], así como una lista de 10 conceptos clave que cubren temas importantes para la gestión de LGIB pero no apropiados para GRADE , dada la estructura del tema o la falta de datos disponibles.”
Los puntos destacados de las recomendaciones actualizadas incluyen:
- El uso de herramientas de estratificación de riesgo, como el puntaje de Oakland, para identificar pacientes de bajo riesgo con LGIB para alta temprana y evaluación ambulatoria. Las puntuaciones de riesgo deben complementar el juicio clínico.
- Los pacientes que toman antagonistas de la vitamina K con LGIB potencialmente mortal y un índice internacional normalizado (INR) que excede el rango terapéutico deben someterse a una reversión. Debido a la rapidez de la reducción del INR, se prefiere el concentrado de complejo de protrombina de cuatro factores al plasma fresco congelado para prevenir el accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular no valvular.
- Los pacientes con anticoagulantes orales directos que presentan LGIB potencialmente mortal y no responden a la reanimación inicial y al cese del anticoagulante solo deben someterse a reversión. Los agentes de reversión dirigidos, como idarucizumab para dabigatrán y andexanet alfa para apixabán y rivaroxabán, deben usarse si el anticoagulante oral directo se tomó dentro de las 24 horas.
- La angiografía por TC (CTA) debe realizarse como prueba de diagnóstico inicial en pacientes con hematoquecia hemodinámicamente significativa en curso. Aquellos cuya CTA demuestra extravasación deben ser derivados a radiología intervencionista para arteriografía transcatéter y posible embolización.
- Los pacientes que requieren una colonoscopia deben someterse a un procedimiento hospitalario que no sea de emergencia, ya que no se ha demostrado que la colonoscopia urgente mejore los resultados clínicos.
- Después del cese de la LGIB, los pacientes deben reanudar la anticoagulación para disminuir el riesgo de tromboembolismo y mortalidad posteriores al sangrado.
“Se necesita investigación adicional en varias áreas, ya que hay una falta de datos de alta calidad en general, particularmente ensayos controlados aleatorios, para ayudar a guiar el manejo de LGIB”, dijo Sengupta. “Primero, se necesitan más datos en general para identificar más pacientes de bajo riesgo que puedan ser tratados como pacientes ambulatorios o tratados de forma conservadora sin una colonoscopia hospitalaria. En segundo lugar, es necesario aclarar qué pacientes se benefician de una CTA frente a una colonoscopia hospitalaria inmediata”.
Continuó: “Finalmente, se necesitan más datos sobre la función y el momento apropiados de los agentes de reversión frente al tratamiento conservador para los pacientes que toman medicamentos antitrombóticos”.
