La neumonía adquirida en la comunidad sigue siendo un importante problema de salud pública. En todo el mundo, se produjeron 489 millones de infecciones de las vías respiratorias inferiores en 2019. En los Estados Unidos, más de 1,5 millones de adultos son hospitalizados anualmente por neumonía adquirida en la comunidad. En 2019, la neumonía fue la novena causa principal de muerte en los Estados Unidos y la principal causa de muerte por infección (aproximadamente 50 000 muertes). En los países de ingresos altos, la tasa mensual de muerte entre los pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad es de aproximadamente 10 a 12%. 4,5 Entre los pacientes que reciben algún tipo de ventilación mecánica, la mortalidad puede llegar al 30%.
La neumonía puede conducir a una inflamación pulmonar y sistémica intensa, lo que da como resultado una alteración del intercambio de gases, sepsis e insuficiencia orgánica, y un mayor riesgo de muerte. Los glucocorticoides tienen poderosas actividades antiinflamatorias e inmunomoduladoras que mitigan las consecuencias de la neumonía.
Siete ensayos controlados aleatorios mostraron que los glucocorticoides tenían efectos positivos en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de gravedad variable; sin embargo, con la excepción de un ensayo, ninguno de estos ensayos mostró una diferencia entre los grupos con respecto a la mortalidad. Un metanálisis de seis de estos ensayos sugirió que los glucocorticoides redujeron el tiempo hasta la estabilización clínica y la duración de la estancia hospitalaria sin mejorar la supervivencia. Otro metanálisis que incluyó ensayos abiertos o que se consideró que tenían riesgo de sesgo sugirió que los glucocorticoides redujeron la mortalidad entre los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave, con una calidad de evidencia moderada.
Realizamos el ensayo Community-Adquired Pneumonia: Evaluation of Corticosteroids (CAPE COD) para evaluar si el tratamiento temprano con hidrocortisona reducía la mortalidad a los 28 días entre los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) por neumonía grave adquirida en la comunidad.
Antecedentes
No está claro si los efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores de los glucocorticoides pueden disminuir la mortalidad entre los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave.
Métodos
En este ensayo controlado, aleatorizado, doble ciego, multicéntrico, de fase 3, asignamos a adultos que habían ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por neumonía grave adquirida en la comunidad para que recibieran hidrocortisona intravenosa (200 mg diarios durante 4 u 8 días según lo determinado por la mejoría clínica, seguido de una reducción gradual durante un total de 8 o 14 días) o recibir placebo. Todos los pacientes recibieron terapia estándar, incluidos antibióticos y atención de apoyo. El resultado primario fue la muerte a los 28 días.
Resultados
Un total de 800 pacientes se habían aleatorizado cuando se detuvo el ensayo después del segundo análisis intermedio planificado. Se analizaron los datos de 795 pacientes.
Para el día 28, la muerte había ocurrido en 25 de 400 pacientes (6,2 %; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 3,9 a 8,6) en el grupo de hidrocortisona y en 47 de 395 pacientes (11,9 %; IC del 95 %, 8,7 a 15,1) en el grupo de placebo (diferencia absoluta, −5,6 puntos porcentuales; IC del 95 %, −9,6 a −1,7; P = 0,006).
Entre los pacientes que no estaban sometidos a ventilación mecánica al inicio del estudio, se realizó intubación endotraqueal en 40 de 222 (18,0 %) en el grupo de hidrocortisona y en 65 de 220 (29,5 %) en el grupo de placebo (razón de riesgo, 0,59; IC del 95 %, 0,40 a 0,86).
Entre los pacientes que no estaban recibiendo vasopresores al inicio del estudio, dicha terapia se inició el día 28 en 55 de 359 (15. 3 %) del grupo de hidrocortisona y en 86 de 344 (25,0 %) en el grupo de placebo (índice de riesgo, 0,59; IC del 95 %, 0,43 a 0,82).
Las frecuencias de infecciones intrahospitalarias y hemorragia digestiva fueron similares en los dos grupos; los pacientes del grupo de hidrocortisona recibieron dosis diarias más altas de insulina durante la primera semana de tratamiento.
Figura. Alta de la UCI el día 28. Se muestra el porcentaje acumulativo de pacientes que fueron dados de alta de la UCI el día 28 (un resultado secundario del ensayo). La duración de la estancia en la UCI se comparó en el marco de un modelo de riesgo competitivo, considerando la muerte como un evento competitivo. Para los resultados secundarios, los anchos de los intervalos de confianza no se han ajustado por multiplicidad y no se pueden usar en lugar de la prueba de hipótesis.
Conclusiones
Entre los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave tratados en la UCI, los que recibieron hidrocortisona tenían un riesgo menor de muerte el día 28 que los que recibieron placebo.
Discusión
En este gran ensayo multicéntrico, la terapia temprana con hidrocortisona redujo la tasa de muerte en el día 28 entre los pacientes que habían ingresado en la UCI por neumonía grave adquirida en la comunidad. Los resultados parecieron ser consistentes entre subgrupos importantes. Nuestros datos no indican ningún problema de seguridad en particular, incluida la ausencia de diferencias entre grupos en la aparición de infecciones adquiridas en el hospital.
Pocos ensayos multicéntricos grandes han evaluado los glucocorticoides en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave que han ingresado en la UCI. En un ensayo que involucró a 120 pacientes en estado crítico con neumonía adquirida en la comunidad y un nivel de proteína C reactiva de más de 15 mg por decilitro, el tratamiento con metilprednisolona redujo un resultado compuesto de fracaso del tratamiento pero no alteró la mortalidad hospitalaria. Los resultados de un ensayo publicado recientemente no mostraron ningún beneficio de la metilprednisolona en 584 pacientes hospitalizados en la UCI por neumonía adquirida en la comunidad, con una mortalidad en el día 60 del 16 % en comparación con el 18 % en el grupo de placebo.
Varios factores pueden explicar estas discrepancias.
- En primer lugar, las propiedades farmacodinámicas de los glucocorticoides pueden diferir, incluido el equilibrio entre los efectos de los mineralocorticoides y los glucocorticoides. En un pequeño ensayo previo que sugirió una disminución en la mortalidad, los pacientes también recibieron hidrocortisona.
- En segundo lugar, excluimos a los pacientes con shock séptico al inicio porque los procesos fisiopatológicos y el papel de los glucocorticoides pueden diferir.
- En tercer lugar, la mediana de tiempo entre el ingreso a la UCI y la primera administración de hidrocortisona o placebo en nuestro ensayo (<15 horas) puede haber promovido un efecto temprano.
- En cuarto lugar, la población de nuestro ensayo incluyó una mayor proporción de mujeres (30,6 %) que otro ensayo en el que el tratamiento con glucocorticoides no alteró la mortalidad. y se han sugerido posibles diferencias en la respuesta a los glucocorticoides según el sexo.
La hidrocortisona no se asoció con un aumento de infecciones intrahospitalarias o hemorragia gastrointestinal.
Sin embargo, los pacientes del grupo de hidrocortisona recibieron dosis más altas de insulina durante los primeros 7 días de tratamiento. En los ensayos y en los metanálisis se ha informado una mayor incidencia de hiperglucemia, que es coherente con los efectos farmacodinámicos de los glucocorticoides. Dichos incrementos suelen ser transitorios, lo cual no verificamos en el ensayo.
Nuestro ensayo tiene varias limitaciones.
- En primer lugar, la mortalidad observada del 11,9 % en el grupo de control fue inferior a la prevista (27 %), lo que puede indicar una gravedad de la enfermedad inferior a la esperada. Sin embargo, la inscripción de una población de alto riesgo se sugiere por el porcentaje de pacientes que se sometieron a ventilación mecánica, la distribución de la puntuación en el índice de gravedad de la neumonía y la relación Pa o 2 : F io 2 al inicio del estudio. Sin embargo, excluimos a los pacientes con shock séptico en el momento de la inscripción.
- En segundo lugar, no se ordenó una investigación microbiológica estandarizada y no se aisló ningún patógeno en 357 de 795 pacientes (44,9%). Incluso en estudios con evaluaciones microbiológicas exhaustivas, no se detecta ningún patógeno hasta en el 62% de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.
- En tercer lugar, incluimos un pequeño porcentaje de pacientes inmunocomprometidos, y los resultados deben aplicarse con cautela en esta población.
- Cuarto, no evaluamos la reversibilidad de la hiperglucemia inducida por glucocorticoides. Asimismo, no evaluamos específicamente los posibles efectos secundarios neuropsicológicos y neuromusculares de los glucocorticoides.
- Quinto, la administración de hidrocortisona por infusión continua y con dosis decrecientes en comparación con otros regímenes potenciales no está respaldada por un alto nivel de evidencia.
Encontramos que el tratamiento temprano con hidrocortisona redujo la mortalidad a los 28 días entre los pacientes que habían ingresado en la UCI con neumonía adquirida en la comunidad grave.
Fuente: Pierre-François Dequin, Ferhat Meziani, Jean-Pierre Quenot, et al. NEJJM Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia
