Se presenta el caso clínico de una lactante de 18m, de padres marroquíes pero nacida en España, que se había alimentado exclusivamente al pecho. Su pediatra detecta palidez de mucosas así como una perdida ponderal de 500 gr en los últimos 3 meses, junto con retraso psicomotor leve, por lo que decide realizar una analítica de sangre, donde se obtiene una hemoglobina de 6 gr/dl, un hematocrito de23.6%, con ferritina de 2 mgr/dl y hierro menor de 5 microgr/dl.
La lactancia materna es el alimento ideal para todos los recién nacidos, y debe administrase de manera exclusiva hasta los 6 meses de vida. A partir de entonces, deben introducirse otros alimentos ya que la leche materna es deficitaria en algunos micronutrientes, fundamentalmente en hierro.
Resumen
La OMS recomienda mantener la lactancia materna hasta los 2 años de vida, pero acompañada de otra alimentación desde los 6 meses.
El déficit de hierro puede producir debilidad, fatiga, retraso psicomotor y del crecimiento, que pueden volverse irreversibles.
Presentamos el caso clínico de una lactante de 18m alimentada de forma exclusiva al pecho que presentó retraso ponderal y psicomotor, así como anemia ferropénica grave.
Caso clínico
Presentamos el caso clínico de una lactante de 18m, de padres marroquíes pero nacida en España, que se había alimentado exclusivamente al pecho. Su pediatra detecta palidez de mucosas así como una perdida ponderal de 500 gr en los últimos 3 meses, junto con retraso psicomotor leve, por lo que decide realizar una analítica de sangre, donde se obtiene una hemoglobina de 6 gr/dl, un hematocrito de23.6%, con ferritina de 2 mgr/dl y hierro menor de 5 microgr/dl.
La niña se remite al hospital para estudio de anemia ferropénica grave, bien tolerada, y se inicia tratamiento con hierro oral a 6 mgr/kg/día, así como cambio de alimentación con reducción de tomas de lactancia materna e inicio de alimentación complementaria con carne roja. Presenta buena respuesta con recuperación de la hemoglobina hasta 9.4 mgr/dl y hematocrito de 34.5%, en un periodo de 45 días. Los padres también refieren mejoría de la marcha y del desarrollo cognitivo.
Discusión
En pediatría si nos encontramos ante una hemoglobina inferior a 2 desviaciones estándar, comparadas con gráficas de edad y sexo, estaremos ante un caso de anemia, y lo más frecuente es que se trate de una anemia ferropénica. Esta anemia es más frecuente en los países en vías de desarrollo, debido a que su nutrición habitual tiene menos aporte de hierro y a una mayor presencia de parasitosis intestinales.
La leche materna es suficiente para el aporte nutricional y para las necesidades de hierro, durante los 4-6 primeros meses de vida. A partir de éste periodo, el niño debe ingerir también otros alimentos que contengan hierro, para hacer frente a sus demandas metabólicas.
En cuanto a la clínica, el abanico de síntomas va desde que el paciente se encuentre asintomático, en más de un tercio de los casos, hasta síntomas como palidez de piel y de mucosas, soplos cardiacos, intolerancia al ejercicio con disnea, taquicardia, y también síntomas neurológicos o retraso psicomotor.
Desde el punto de vista diagnóstico, la primera prueba a solicitar es un hemograma. Encontraremos con frecuencia valores bajos de hemoglobina y hematocrito, con un volumen corpuscular medio (VCM) normal o bajo. En la anemia leve el VCM puede estar normal, y en casos avanzados VCM bajo. Otro parámetro que forma parte del estudio es la amplitud de distribución de los eritrocitos (ADE), que está aumentada en la deficiencia de hierro y es normal en los rasgos talasémicos. En nuestro caso clínico, la niña tenía una anemia de 6 mgr/dl, un VCM de 55 y un ADE de 20, acorde con el resultado de anemia ferropénica.
El principal diagnóstico diferencial lo haremos con las talasemias, que también presentan microcitosis e hipocromía. Para diferenciarlo, se utiliza el índice de Mentzer ( VCM/ número de hematíes). El resultado saldrá mayor que trece si se trata de anemia ferropénica, e inferior a esta cifra en caso contrario. Otros procesos que pueden producir anemia microcítica son las enfermedades crónicas o la intoxicación por plomo.
Enfocando el tratamiento, lo mejor es que sea de la causa que la produce. Si la causa es nutricional, se debe aumentar el aporte de hierro, mediante la ingesta de carne, pescado y/o huevos 1-2 veces al día. También se debe disminuir la ingesta de leche y otros productos lácteos a menos de 500 ml al día, y evitar el exceso de legumbres y verduras que dificulten la absorción de hierro.
Para la reposición desde el punto de vista medicamentoso, lo más utilizado son las sales ferrosas, ya que tienen una buena absorción, son baratas y con menos efectos adversos. La dosis que se recomienda es de 3-5 mg/kg/día, de hierro elemental.
Cuando no se obtiene respuesta a la administración de hierro oral, puede valorarse la administración de hierro intravenoso, mientras se continúa investigando sobre la causa de la anemia.
Los valores de hemoglobina se normalizan tras 1-2 meses de tratamiento, pero debe mantenerse dicho tratamiento durante 2-3 meses más. Suele obtenerse una buena respuesta al hierro oral en los casos de anemia ferropénica, por lo que si no hay mejoría, debemos replantearnos el diagnóstico.
Conclusiones
La anemia ferropénica es el trastorno hematológico mas frecuente en la infancia, y la causa más frecuente suele ser nutricional. Es importante a partir de los 6 meses, aumentar el aporte de hierro a través de la alimentación complementaria.
