Uno de los primeros enunciados de este documento aclara que no se trata de una “guía habitual” en la que todo se desarrolla luego de un profundo estudio de toda la evidencia publicada desde la última actualización. En cambio, pretende ser solo un lineamiento básico y transitorio sobre cómo manejar diferentes escenarios de pacientes cardiológicos en el contexto de la pandemia por COVID-19.
El COVID-19 no solo es capaz de producir una neumonía viral sino además varias complicaciones mayores en el sistema cardiovascular.
Los pacientes con factores de riesgo clásicos (sexo masculino, edad avanzada, diabetes, hipertensión y obesidad) como así también aquellos con enfermedad cardiovascular o cerebrovascular ya diagnosticada son una población especialmente vulnerable para el nuevo coronavirus.
Además de la posibilidad de presentarse como trombosis arterial o venosa con el consiguiente síndrome coronario agudo o tromboembolismo venoso, el COVID puede producir miocarditis y jugar un papel importante en los pacientes con insuficiencia cardíaca.
Un gran espectro de arritmias ha sido reportado durante el curso de la infección por COVID-19, incluyendo muchas producidas como efectos adversos de medicaciones para intentar tratar la infección o sus complicaciones.
Debido a la redistribución de los recursos, el acceso a tratamientos de emergencia (por ejemplo, la angioplastia primaria) puede verse afectado por la severidad de la epidemia a nivel local. A esto se suma la preocupación por la consulta tardía de los pacientes debido al miedo de contagiarse durante la atención.
Por todas estas razones la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) ha publicado este documento con los aspectos más relevantes sobre nuestros pacientes con enfermedad cardiovascular en el contexto de la epidemia.
Este documento con más de 100 páginas recorre toda la cardiología, pero nos parece importante enfocarnos en los pacientes que necesitan tratamiento a la brevedad con el objetivo de:
- Incrementar la capacidad del sistema de salud para tratar a los pacientes infectados con COVID-19.
- Reducir la exposición innecesaria al ambiente hospitalario (tanto para los pacientes como para sus familiares).
- Reducir la exposición del personal de salud a posibles pacientes asintomáticos infectados con COVID-19.
Pacientes con síndromes coronarios agudos SIN supradesnivel del segmento ST
Estos pacientes deben ser manejados de acuerdo con la estratificación de riesgo y se debe realizar lo más pronto posible una prueba diagnóstica para COVID-19 más allá de la estrategia sobre el síndrome coronario. Tener este dato le va a permitir al personal de salud adecuar las medidas de protección.
Los pacientes pueden ser categorizados en 4 grupos de riesgo: muy alto riesgo, alto riesgo, riesgo intermedio y bajo riesgo.
Aquellos pacientes con elevación de troponinas, pero sin signos clínicos agudos de inestabilidad (cambios en el electrocardiograma o recurrencia anginosa) pueden ser manejados de manera inicialmente conservadora. Una angiotomografía puede mejorar mucho los tiempos de estratificación evitando la sala de cateterismos y permitiendo un alta temprana.
Para aquellos pacientes de alto riesgo se deben tomar todas las medidas clínicas y farmacológicas para estabilizar el cuadro planeando una estrategia invasiva precoz (<24 horas). Este plazo podría extenderse en el caso de pacientes positivos para COVID-19 que deberían ser transferidos a centros que se encuentren correctamente equipados.
Los pacientes de riesgo intermedio deben ser evaluados con precaución teniendo en consideración diagnósticos alternativos como miocarditis o injuria miocárdica en el contexto de la infección por COVID-19. Si existe disponibilidad, de nuevo una angiotomografía puede ser de gran ayuda para agilizar el manejo.
En tiempos de una alta demanda de infraestructura, el manejo conservador con alta precoz debe ser considerado junto con un plan de seguimiento clínico, idealmente por telemedicina.
Pacientes con síndromes coronarios agudos CON supradesnivel del segmento ST
La pandemia no debería comprometer el acceso a una reperfusión temprana en pacientes cursando un infarto. Los tiempos de las guías específicas siguen vigentes con el agregado de asegurar las medidas de protección personal para los operadores.
Dada la imposibilidad de esperar una prueba diagnóstica para COVID-19, todos los pacientes que ingresen a la sala de cateterismo deben ser manejados como positivos.
El máximo retraso entre el diagnóstico del infarto y la reperfusión deben ser 120 minutos con las siguientes consideraciones:
- La angioplastia primaria sigue siendo la estrategia de elección si está disponible y los operadores disponen de todos los medios de protección.
- La angioplastia primaria podría verse retrasada por la dificultad para el traslado de los pacientes según la experiencia de varios países.
- Si el objetivo de tiempo no puede cumplirse debe indicarse inmediatamente un trombolítico salvo contraindicación. Incluso podría ser la primera línea de tratamiento en áreas donde el sistema esté saturado por la pandemia.
Todos los pacientes cursando un infarto con supradesnivel del segmento ST deben realizarse una prueba diagnóstica para COVID-19 apenas sea posible y más allá de la estrategia de reperfusión implementada o el éxito de esta. Si existieran otras lesiones, considerar la revascularización inmediata para evitar nuevas internaciones y acortar la estadía hospitalaria.
Todos los médicos involucrados en el manejo de pacientes cursando un infarto deben estar familiarizados con las indicaciones y contraindicaciones de los trombolíticos. En muchas instituciones donde la angioplastia primaria habitualmente era el estándar sus médicos pueden no tener la experiencia necesaria en el uso de los trombolíticos.
Pacientes con síndromes coronarios crónicos
- Estos son en general de bajo riesgo de eventos cardiovasculares y los estudios diagnósticos y terapéuticos pueden ser diferidos en la mayoría de los casos.
- El tratamiento médico debe ser optimizado e intensificado.
- El seguimiento por telemedicina debería garantizar la detección de cambios en el estado clínico que requieran recalcular la estrategia.
Para los pacientes sintomáticos con sospecha de enfermedad coronaria y una probabilidad pre test de entre 5% y 15% inicialmente se recomienda una prueba funcional con imágenes o una tomografía como estrategia inicial. En regiones donde el sistema de salud se encuentre saturado por la pandemia estas pruebas pueden ser postergadas en la mayoría de los casos y de ser necesario preferir la angiotomografía.
Esto puede también ser un problema por la saturación de los servicios de tomografía realizando estudios pulmonares en pacientes con COVID-19.
En pacientes sintomáticos con una muy alta probabilidad clínica de enfermedad coronaria obstructiva la estrategia habitual es la invasiva directa. Sin embargo, incluso estos pacientes pueden ser manejados inicialmente de manera conservadora en el contexto de la pandemia con una vigilancia clínica estrecha.
La revascularización sea por angioplastia o cirugía puede ser pospuesta en la mayoría de los casos. Según la situación epidemiológica local, la camas de unidad coronaria deben estar disponibles para manejar los pacientes con COVID-19.
Las guías también cuentan con recomendaciones para procedimientos electrofisiológicos, pacientes con insuficiencia cardíaca, arritmias, hipertensos, cardiopatía estructural, etc. Recientemente hemos publicado en nuestra web un resumen que da lineamientos para el manejo de las cardiopatías estructurales en el contexto de la pandemia que no presenta conflictos significativos con este documento.
Como mencionamos al inicio del artículo, éstos son solo lineamientos transitorios para manejarnos en esta situación excepcional y de ninguna manera reemplazan el criterio de los médicos a cargo ni a las políticas de salud de cada región en particular.
Referencia:escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance.
