Introducción: La fístula enterovesical, también conocida como vesicoentérica o intestinovesical, es una comunicación anormal entre la vejiga y un segmento del tubo digestivo, causada por enfermedades inflamatorias y neoplásicas (1,2). La enfermedad diverticular del colon sigmoide es la primera causa de fístula colovesical (FCV) con el 50 a 75% de los casos, seguida del cáncer del colon, la enfermedad de Crohn, las complicaciones de la radioterapia y el cáncer vesical (3-⁵).
Caso clínico: Mujer de 72 años con antecedentes personales de colecistectomía e histerectomía con doble anexectomía hace 5 años, acude a consulta por presentar neumaturia de varios días de evolución así como disminución del número de deposiciones y distensión abdominal, sin fiebre ni otra sintomatología acompañante.
Presenta buen estado general con constantes mantenidas. A la exploración física abdomen con cicatriz de laparotomía subcostal y en hipogastrio, dolor a la palpación en flanco derecho, sin palpar masas ni irritación peritoneal. Auscultación cardiopulmonar normal.
En analítica urgente destaca leucocitosis con neutrofilia y bacteriuria en orina.
Radiografía de abdomen: luminograma aéreo normal, aire en ampolla rectal sin dilatación de asas de intestino delgado.
Posteriormente se realiza colonoscopia que informa de estenosis a 25 cm de margen anal a nivel de sigma con mucosa friable y granular con algún área ulcerada y posible fístula colovesical. Se completa estudio con colonoTAC que informa de proceso neoplásico de sigma estadio IV complicado con metástasis hepáticas y fístula colovesical.
Imagen 1 y 2. ColonoTAC. Paso de contraste desde colon sigmoides a vejiga.
Fistula colovesical
Fistula vesícula-colon
En el estudio de extensión con un TAC toraco-abdomino-pélvico: aparte de la lesión sigmoidea de 10 cm de longitud y una colección de 7cm adyacente, se objetiva alteración de la grasa parasigmoidea y líquido libre peritoneal. Vejiga con burbujas e implantes tumorales de 22 mm en espacio paracólico derecho, con adenopatías en cadena ilíaca común bilateral inferiores a un centímetro pero sospechosas de malignidad.
Tras estos hallazgos se comenta el caso en comité oncológico y se decide colostomía derivativa para poder iniciar quimioterapia.
Discusión: La fístula colovesical es el tipo más frecuente de fístula enterovesical, siendo el sigmoides el segmento del colon más involucrado (¹). Los síntomas de la fístula colovesical pueden provenir de las vías urinarias o del tracto gastrointestinal, sin embargo, en general, los síntomas del tracto urinario son más comunes en la presentación. Los síntomas del tracto urinario son neumaturia, polaquiuria, urgencia miccional, dolor suprapúbico, infecciones recurrentes del tracto urinario, fecaluria y hematuria (²). La Neumaturia se observó en el 50% a 70% de los casos, es considerado el síntoma más frecuente (²).
La presentación clásica de la fístula colovesical se describe como el síndrome de Gouverneur y consiste en dolor suprapúbico, polaquiuria, disuria y tenesmo (³).
Existen muchos estudios para el diagnóstico de la fístula colovesical, sin embargo, existen problemas importantes con los falsos negativos y falsos positivos entre las modalidades de diagnóstico, y por lo tanto el diagnóstico suele ser clínico. Las imágenes transversales, sobre todo la Tomografía, se han convertido en la modalidad de imagen de elección. TC o la resonancia magnética puede localizar la fístula, así como el segmento afectado del intestino (⁵).
La tríada de hallazgos en la TC que sugieren la presencia de fístula colovesical consiste en (⁵):
- Engrosamiento de la pared vesical adyacente a un bucle de colon engrosado.
- Presencia de aire en la vejiga.
- La presencia de divertículos, proceso inflamatorio o neoformación de colon entre otras causas.
La TAC es generalmente considerada como la modalidad más sensible y específica para el diagnóstico de fístula colovesical, con una precisión diagnóstica del 90% al 100%.
Bibliografía:
BANNURA C GUILLERMO, BARRERA E ALEJANDRO, CUMSILLE G MIGUEL A, MELO L CARLOS, SOTO C DANIEL, CONTRERAS P JAIME. Fístula colovesical de origen diverticular. Rev Chil Cir [revista en la Internet]. 2010 Feb [citado 2014 Oct 22] ; 62( 1 ): 49-54.
Najjar SF, Jamal MK, Savas JF, Miller TA. The spectrum of colovesical fistula and diagnostic paradigm. Am J Surg 2004; 188:617-621
Garcea G, Majid I, Sutton CD, Pattenden CJ, Thomas WN. Diagnosis and management of colovesical fistulae; six-year experience of 90 consecutive cases. Colorectal Dis 2006; 8: 347-352.
Yagi Y, Shoji Y, Sasaki S, Yoshikawa A, Tsukioka Y, Fukushima W, Hirosawa H, Izumi R, Saito K. Sigmoid colon cancer arising in a diverticulum of the colon with involvement of the urinary bladder: a case report and review of the literature. BMC Gastroenterol. 2014 May 13;14:90.
Golabek T, Szymanska A, Szopinski T, Bukowczan J, Furmanek M, Powroznik J, Chlosta P. Enterovesical fistulae: aetiology, imaging, and management. Gastroenterol Res Pract. 2013;2013:617967.
