Aunque los niños y adolescentes pueden tener una enfermedad aguda menos grave que las poblaciones adultas en COVID-19, estas pueden provocar muchas afecciones secundarias, que pueden variar de subagudas a graves. Los efectos a largo plazo de la infección por SARS-CoV-2 pueden ser significativos, independientemente de la gravedad inicial de la enfermedad.
Los pediatras juegan un papel importante en el cuidado de niños y adolescentes después de una infección por SARS-CoV-2. Las visitas pediátricas son fundamentales para monitorear la resolución de los síntomas de COVID-19, administrar la vacuna de COVID-19 y otras vacunas de rutina, así como detectar y abordar los problemas de salud mental, documentar el desarrollo físico y psicosocial, coordinar la atención con especialistas según corresponda y enfatizar la orientación anticipada. La telesalud desempeñará un papel cada vez más importante en el seguimiento de estos pacientes con síntomas potencialmente a largo plazo que requieren un seguimiento continuo.
Esta guía provisional proporciona a los pediatras instrucciones para navegar por la atención de seguimiento de bebés, niños y adolescentes después de una infección por SARS-CoV-2.
¿Todos los niños que han experimentado una infección por SARS-CoV-2, sintomática o no, requieren una visita de seguimiento?
Todos los pacientes que dan positivo en la prueba de una infección por SARS-CoV-2 deben tener al menos una conversación de seguimiento o una visita a su hogar médico de atención primaria. El hogar médico es una fuente confiable de información para los pacientes y sus familias, que incluye información sobre la infección asintomática o la enfermedad COVID-19 y sus secuelas. Debido a la amplia gama de manifestaciones posteriores al COVID-19, es necesario un diálogo coordinado para monitorear los síntomas residuales, explorar el desarrollo de nuevos síntomas y ayudar a guiar el regreso a la actividad (p. Ej., Deportes, escuela, campamento, empleo, voluntariado). ocupaciones).
La gravedad aguda de COVID-19 no necesariamente predice síntomas posteriores o continuos. Sin embargo, un paciente pediátrico con enfermedad moderada (> 4 días de fiebre> 100.4 ° F;> 1 semana de mialgia, escalofríos o letargo; estadía en el hospital fuera de la UCI) o enfermedad grave (estadía en la UCI y / o intubación) puede estar en mayor riesgo de una enfermedad cardiovascular posterior; por lo tanto, se recomienda una visita en persona. Para la gravedad de la enfermedad asintomática o leve (<4 días de fiebre> 100,4 ° F, <1 semana de mialgia, escalofríos y letargo), una visita de seguimiento por teléfono o una visita por video puede ser suficiente si se resuelven todos los síntomas residuales. Las visitas de seguimiento deben realizarse después del período de cuarentena recomendado y antes de volver a la actividad física. La telesalud se ha vuelto invaluable para brindar atención médica a las personas durante la pandemia de COVID-19 y también puede ser una herramienta útil para brindar atención a las personas con afecciones posteriores al COVID-19. Los pacientes con síntomas continuos deben recibir un seguimiento coordinado según los síntomas específicos y su duración.
¿Qué debe discutir el pediatra en la evaluación de un niño o adolescente después de una infección por SARS-CoV-2, independientemente de los síntomas residuales?
Vacunación COVID-19
Se recomienda la vacunación con productos de la vacuna COVID-19 elegibles por edad para todos los niños que no tienen contraindicaciones. La vacunación puede ocurrir inmediatamente después del período de cuarentena recomendado, a menos que el paciente haya recibido terapia con anticuerpos monoclonales o plasma de convalecencia, lo que requiere un retraso de al menos 90 días; oa menos que el paciente tenga antecedentes de MIS-C, en cuyo caso se debe considerar retrasar la vacunación hasta que se haya recuperado de la enfermedad (incluido el regreso a la función cardíaca normal) y durante al menos 90 días después del diagnóstico de MIS-C.
Regresar a la vida diaria
Los pediatras deben identificar todos los apoyos necesarios para facilitar el regreso a las actividades de la vida diaria (incluido el regreso al aprendizaje, el juego y el empleo). Los pacientes con síntomas continuos pueden requerir apoyo adicional en sus esfuerzos para volver al aprendizaje. Esto podría incluir el regreso gradual a la escuela y actividades cognitivas basadas en la tolerancia; adición de “períodos de descanso” cognitivos a lo largo de la jornada escolar; adaptaciones académicas de intervalo; estrecha vigilancia y comunicación por parte de la familia, la escuela y el pediatra para evaluar el progreso; y otros ajustes o adaptaciones académicas según sea necesario. Es esencial que los niños y adolescentes reciban apoyo en el trabajo de recuperación acumulado durante la enfermedad aguda y que las escuelas eviten penalizar a los estudiantes por síntomas continuos o residuales que afectan el aprendizaje y la finalización de las tareas. Los niños y adolescentes necesitan restablecer las conexiones con sus amigos, compañeros y adultos que no son sus padres en un entorno que apoye su desarrollo y bienestar general.
Volver a los deportes o la actividad física
Todos los niños y adolescentes deben comunicarse con su pediatra antes de volver a la actividad física, como se describe en la guía provisional de la AAP sobre el regreso a los deportes y la actividad física. Los niños y adolescentes que tuvieron síntomas moderados o severos dentro de los 6 meses requieren un extenso examen previo a la participación, que incluye un examen de detección de la American Heart Association (AHA) y una evaluación de electrocardiograma o cardiología para guiar el regreso a los deportes.
Regreso al campamento
Las decisiones sobre la asistencia y participación en el campamento deben considerar la instalación, las expectativas de participación, cualquier síntoma residual y la capacidad del campamento para identificar y apoyar las necesidades del campista / consejero del campamento.
Regreso a la guardería, la escuela (K-12) y la educación superior
El regreso a la escuela y el cuidado infantil es un factor crítico para la educación y el bienestar social de los niños. Esta guía de la AAP, junto con la información del departamento de salud local, puede ayudar a orientar a los padres y los niños en su regreso a la vida diaria normal. El regreso a la educación superior puede requerir una reflexión adicional para los estudiantes y sus familias.
Síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C)
El síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C) es una complicación poco común que suele ocurrir de 2 a 4 semanas después de la infección por SARS-CoV-2. Una fiebre persistente sin una fuente clínica clara que se acompañe de nuevos síntomas o coincida con la exposición reciente de una persona con COVID-19 debe levantar sospechas de un posible MIS-C. Algunos signos y síntomas de enfermedad aguda progresan rápidamente y los niños y adolescentes pueden desarrollar compromiso hemodinámico. Estos pacientes deben ser seguidos y cuidados en un hospital con unidades de cuidados intensivos pediátricos / cardíacos terciarios siempre que sea posible.
Los pacientes y las familias deben recibir instrucciones sobre los signos y síntomas que requieren una evaluación adicional, incluso si es probable que las nuevas inquietudes no estén relacionadas con una enfermedad reciente por COVID-19.
¿Los niños o adolescentes que anteriormente fueron positivos para SARS-CoV-2 necesitan pruebas si tienen una exposición conocida o desarrollan nuevos síntomas de COVID-19?
Es muy poco común que se produzca una reinfección dentro de los 90 días posteriores a la resolución de la infección por SARS-CoV-2 y, por lo general, no se recomiendan las pruebas para pacientes asintomáticos que han dado positivo en los últimos 3 meses. Sin embargo, dado que circulan variantes, se informan infecciones de avance y se siguen acumulando datos sobre la longevidad de la inmunidad frente a la infección natural, puede ser razonable volver a realizar la prueba dentro de la ventana de 3 meses en pacientes con una exposición conocida y síntomas compatibles.
¿Tiene alguna función la prueba de anticuerpos séricos en niños o adolescentes después de una infección documentada por SARS-CoV-2?
Aunque se dispone de pruebas de anticuerpos cualitativas y cuantitativas, la AAP o los CDC no las recomiendan para su uso rutinario. No hay evidencia actual que respalde las pruebas de anticuerpos que orienten el manejo clínico, la decisión de vacunar o la protección relativa frente a cepas variantes.
Aparte de la enfermedad aguda, ¿cuáles son algunos de los síntomas continuos o residuales que se sabe que ocurren después de una infección por SARS-CoV-2 en niños o adolescentes?
Respiratorio. Debido a que los pulmones son el órgano más comúnmente afectado en pacientes con infección por SARS-CoV-2, los síntomas respiratorios persistentes después de COVID-19 agudo no son infrecuentes. Los síntomas incluyen dolor de pecho, tos y disnea inducida por el ejercicio. El tiempo de mejora depende de la condición premórbida y la gravedad de la enfermedad. Algunos de estos síntomas pueden durar 3 meses o más. Se necesitan imágenes de tórax de seguimiento para los síntomas respiratorios persistentes o para los pacientes que tenían anomalías pulmonares identificadas durante la infección aguda. Los niños de 6 años o mayores que tienen síntomas persistentes deben someterse a una prueba de función pulmonar. Para cualquier paciente con disnea persistente inducida por el ejercicio después de la evaluación cardiopulmonar inicial, incluida la evaluación de enfermedad tromboembólica y enfermedad cardíaca, se puede realizar una prueba de esfuerzo cardiopulmonar para evaluar el desacondicionamiento o la limitación pulmonar / cardíaca bajo estrés.
Cardíaco. Quizás uno de los aspectos más preocupantes de la infección por SARS-CoV-2 es el riesgo potencial de compromiso cardíaco, que puede ser parte de la presentación inicial de la enfermedad (incluido MIS-C), observado como una secuela de la enfermedad o como un riesgo potencial. después de una de las vacunas de ARNm COVID-19.
Existe una evidencia creciente que sugiere que la miocarditis puede desarrollarse después de la infección por COVID-19. Los síntomas de presentación habituales de la miocarditis pueden incluir dolor de pecho y dificultad para respirar, así como arritmias y fatiga. En casos más graves, la miocarditis puede provocar insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o paro cardíaco repentino. Aunque la etiología de la afectación miocárdica no está clara, parece estar relacionada con el virus en sí o potencialmente con la respuesta inmune del huésped al virus.
Se desconoce la incidencia de miocarditis después de la infección por SARS-CoV-2. Un estudio reciente de pacientes recientemente recuperados de COVID-19 sugirió que después de ser evaluados mediante imágenes de resonancia magnética cardíaca (IRM), el 60% de los sobrevivientes de COVID-19 habían desarrollado miocarditis, independientemente de la gravedad inicial de la enfermedad.1 Un estudio que analizó a atletas La recuperación del SARS-CoV-2 reveló que 12 de 26 atletas tenían indicios de miocarditis actual o pasada.2 Estos datos son preocupantes para los pediatras, los pacientes y las familias, porque la mayoría de los casos de COVID-19 en la población pediátrica son asintomáticos o leve, pero aún puede poner a los niños en riesgo de secuelas cardíacas significativas.
Hasta el 24 de noviembre de 2021, ha habido 1071 informes al Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) de casos de miocarditis y miopericarditis que ocurrieron después de recibir una de las vacunas de ARNm COVID-19 que cumplían con la definición de caso en los Estados Unidos (Pfizer -BioNTech o Moderna) .3 La mayoría de los casos confirmados se han producido en adolescentes varones y adultos jóvenes de 16 años o más, generalmente después de recibir la segunda dosis de una vacuna de ARNm COVID-19. El período de tiempo de aparición de los síntomas, incluido el dolor en el pecho, la dificultad para respirar y la sensación de latidos rápidos, palpitaciones o latidos cardíacos, suele ser varios días después de la vacunación COVID-19. Las personas que han experimentado este efecto secundario extremadamente raro tuvieron, en la mayoría de los casos, síntomas leves y se han recuperado por sí mismos o con un tratamiento mínimo. La miocarditis es mucho más común y los riesgos para el corazón son potencialmente mucho más graves con la infección por SARS-CoV-2 que con la vacuna COVID-19. La AAP recomienda la vacuna COVID-19 para todas las personas elegibles.
Anosmia y / o Ageusia. COVID-19 puede provocar cambios en el olfato y el gusto, especialmente en los adolescentes. Hasta 1 de cada 4 personas de 10 a 19 años de edad desarrollan anosmia. Más allá de la capacidad de detectar olores peligrosos, la reducción o pérdida del sentido del olfato (anosmia) o del gusto (ageusia) puede afectar el estado nutricional, el estado de ánimo y la calidad de vida de niños y adolescentes. El informe de síntomas puede ser un desafío en niños muy pequeños, pero la ingesta oral reducida, los cambios en las conductas alimentarias o las arcadas con / evitar alimentos previamente bien tolerados podrían indicar cambios en el olfato o el gusto como resultado de COVID-19. Mientras que los adultos han demostrado anosmia y ageusia persistentes durante muchos meses, la anosmia y ageusia en los niños generalmente se resuelven en varias semanas. La anosmia persistente justifica una mayor evaluación, optimización de la nutrición, pruebas olfativas y, potencialmente, entrenamiento olfativo.
Neurodesarrollo. Se recomienda un historial específico para la edad y una evaluación de deterioro del desarrollo neurológico para evaluar cambios o retrasos en los dominios cognitivo, del lenguaje, académico, motor o del estado de ánimo / comportamiento.4 El COVID-19 agudo puede provocar trastornos neuroinflamatorios (p. Ej., Accidente cerebrovascular, encefalitis) . Una lesión significativa dará como resultado deficiencias motoras, cognitivas y / o del lenguaje fácilmente aparentes (p. Ej., Hemiplejía derecha y afasia después de un infarto de la arteria carótida media izquierda). Sin embargo, también son posibles secuelas del neurodesarrollo más sutiles que aún impactan la función diaria óptima. Los síntomas persistentes requieren la derivación a un neurólogo del desarrollo neurológico, un pediatra del desarrollo y del comportamiento, un neuropsicólogo, un patólogo del habla y el lenguaje, un psicólogo y un terapeuta físico u ocupacional.
Niebla o fatiga cognitiva. La “niebla mental” (un término genérico que se refiere al pensamiento confuso o “confuso”, falta de atención, dificultad de concentración o memoria) es una queja neurológica frecuente en adultos después de una infección por SARS-CoV-2. Los niños en edad escolar y los adolescentes también pueden quejarse de cambios neurocognitivos después de la infección por SARS-CoV-2 en comparación con la función basal. Estos cambios pueden manifestarse como falta de atención, parecer más olvidadizos para los padres, más lentos en la lectura o el procesamiento, requerir más repetición en el aprendizaje, menos resistencia y / o requerir más descansos al leer o realizar otras tareas cognitivas, etc. Es fundamental para tratar cualquier comportamiento que pueda tener un impacto potencial en el funcionamiento cognitivo, incluidos, entre otros, dormir lo suficiente durante la noche, mantener un horario constante de sueño / vigilia con las actividades diarias, evitar el alcohol y las drogas y abordar los factores estresantes. Para las quejas cognitivas que persisten y dan como resultado un deterioro funcional, una evaluación neuropsicológica dirigida puede identificar la base de estos síntomas y guiar el desarrollo de un plan de tratamiento apropiado, a menudo multidisciplinario.
Fatiga física / Poca resistencia. Después de la infección por SARS-CoV-2, los niños y adolescentes pueden quejarse de fatiga fácil y poca resistencia incluso sin una afectación cardíaca y respiratoria conocida. Suponiendo que tanto la función cardíaca como la respiratoria son clínicamente normales, la fatiga posviral generalmente mejora con el tiempo. Fomentar un horario diario constante y un aumento gradual de la actividad física a lo largo del día es más eficaz. Dependiendo de la respuesta, es posible que el programa de reacondicionamiento deba ser dirigido por un fisioterapeuta o un equipo multidisciplinario.
Dolor de cabeza. El dolor de cabeza es un síntoma común durante y después de la infección por SARS-CoV-2. Los antecedentes, la evaluación y el tratamiento son los mismos que los de cualquier niño que presente dolor de cabeza: se evalúan las características de “señal de alerta”, los hallazgos neurológicos asociados y otras posibles causas del dolor de cabeza. Las causas del dolor de cabeza posterior al COVID-19 pueden estar más relacionadas con factores situacionales como cambios en la rutina, uso excesivo de medicamentos, aislamiento social, cambios en la higiene del sueño, mala hidratación y / o nutrición, falta de ejercicio aeróbico y otros factores estresantes. El manejo de los dolores de cabeza durante la recuperación de una infección es similar a los dolores de cabeza posvirales o posconmoción. Los factores del estilo de vida generalmente se abordan en primer lugar; sin embargo, si los síntomas del dolor de cabeza son lo suficientemente graves como para impedir la recuperación, es posible que sea necesario iniciar la medicación preventiva.
Secuelas de salud mental / salud conductual. Los pediatras deben ser conscientes del impacto del estrés y los trastornos de adaptación al diagnosticar y manejar nuevos síntomas en niños que han experimentado COVID-19. Después de la infección por SARS-CoV-2, las secuelas de salud mental son muy comunes y probablemente multifactoriales.
¿Cómo debe abordar el pediatra a los niños y adolescentes con afecciones médicas o conductuales subyacentes importantes previamente conocidas que hayan experimentado COVID-19?
Para las personas con enfermedades mentales / conductuales existentes, los eventos relacionados con COVID-19 (hospitalización, aislamiento, ausencia de las actividades escolares) pueden exacerbar los síntomas. Se recomienda un enfoque en equipo para aquellos con discapacidades físicas importantes o con múltiples comorbilidades. Este enfoque basado en equipos debe ser coordinado por el pediatra de atención primaria, incorporando especialistas médicos, quirúrgicos, ocupacionales y conductuales según sea necesario. Puede encontrar orientación sobre el manejo de niños con necesidades especiales de salud durante la pandemia de COVID-19 aquí.
¿Los niños y adolescentes experimentan COVID-19 de larga duración similar a los adultos?
La afección posterior al COVID-19 denominada “COVID-19 de larga duración” es un término general que abarca las consecuencias de salud física y mental experimentadas por algunos pacientes que están presentes 4 o más semanas después de una enfermedad del SARS-CoV-2. Aunque la frecuencia informada de afecciones posteriores al COVID-19 varía ampliamente en la literatura médica, varios estudios muestran que los síntomas a largo plazo pueden ocurrir en niños y adolescentes. Un estudio mostró que hasta el 52% de los adultos jóvenes de 16 a 30 años de edad pueden experimentar síntomas residuales a los 6 meses.5 Un estudio de 129 niños en Italia mostró que el 42,6% de los niños experimentaron al menos un síntoma> 60 días después de la infección. .6 Finalmente, la Oficina de Estadísticas Nacionales del Reino Unido estima que el 12,9% de los niños de 2 a 11 años y el 14,5% de los niños de 12 a 16 años todavía experimentaron síntomas 5 semanas después de la infección.7 Ninguna prueba de laboratorio específica puede distinguir definitivamente las condiciones de “COVID-19 de larga distancia” de otras etiologías. Aunque se puede considerar un enfoque conservador (es decir, una evaluación de diagnóstico mínima, optimizar la función y trabajar hacia metas saludables alcanzables) durante las 4 a 12 semanas posteriores a la enfermedad porque el daño potencial puede surgir de las pruebas excesivas, los pediatras también deben considerar otros diagnósticos diferenciales y buscar más investigación según sea clínicamente apropiado. Si las preocupaciones persisten después de las 12 semanas (3 meses), entonces puede ser apropiado realizar pruebas de diagnóstico adicionales (consulte la Guía provisional de los CDC sobre afecciones posteriores a COVID) y / o la derivación a una clínica multidisciplinaria posterior a COVID-19 para consulta.
