Antecedentes clínicos (AC): Nació a término mediante cesárea electiva. Su peso al nacer fue de 3,6 kg (centil 50°). No se presentaron complicaciones posnatales. No presenta otros antecedentes de importancia.
Antecedentes de medicamentos (AM): No toma habitualmente ninguna medicación y no tiene alergias conocidas.
Antecedentes familiares (AF): Ninguno importante.
Examen físico:
General: Está alegre y alerta, presenta buen color e hidratación y no parece presentar un malestar agudo. Su peso es de 4,5 kg, lo que se encuentra en el centil 50°.
Sistema cardiovascular (CV): ruidos cardíacos (RC) I + II + 0, pulso femoral palpable bilateralmente.
Tórax: despejado sin signos de distrés respiratorio.
Abdomen: blando, indoloro. No presenta tumores ni organomegalias. Ruidos hidroaéreos presentes de intensidad normal.
¿El diagnóstico probable es enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)?
Respuesta Correcta: NO
Justificación: Este es el clásico reflujo gastroesofágico o RGE. Solo se transforma en ERGE cuando el reflujo causa complicaciones, por ejemplo, alteración en el desarrollo, esofagitis o aspiración. El RGE es un fenómeno normal que se encuentra en al menos el 40% de los lactantes (NICE, 2015). Ocurre por tres motivos principales:
- La dieta del bebé antes del destete comprende solamente líquidos y por lo tanto es muy fácil que retroceda al esófago.
- El esfínter esofágico inferior está inmaduro en los lactantes.
- Dado que los bebés están acostados la mayor parte del tiempo, es fácil que aparezca reflujo.
Habitualmente la regurgitación sin esfuerzo de alimentos, que puede ser frecuente, comienza dentro de las primeras 8 semanas de vida. La RGE habitualmente mejora con el tiempo, con una resolución del 90% de los lactantes afectados hacia el año de edad (NICE, 2015).
¿5 onzas cada 3 horas es demasiado para la bebé?
Respuesta Correcta: SI
Justificación: Después del día 5, los requerimientos alimenticios de un lactante de término son 150 ml/kg/24 horas (Flannigan, 2011). Esto permanece igual hasta el destete, en el cual los bebés comienzan su nutrición con alimentos sólidos. Es importante calcular los requerimientos necesarios de alimentación en los bebés con reflujo, dado que la sobrealimentación es por mucho la principal causa de RGE. Naturalmente, esto aplica únicamente a los lactantes alimentados con biberón. En lactantes que son alimentados a pecho, se debe efectuar una evaluación de su lactancia y un ensayo de 1-2 semanas con tratamiento con alginato.
Por lo tanto, el bebé en este caso necesitará 150 x 4,5 = 675 ml en 24 horas. En bebés con ERG se recomienda alimentarlos con pequeñas cantidades y mayor frecuencia, por ejemplo cada 3 horas (ocho biberones por día) para reducir la posibilidad de reflujo.
Para calcular cuánto necesita un lactante por comida, dividir el total de 24 horas por el número de biberones por día, lo que resulta en 84 ml cada 3 horas. En cada onza hay aproximadamente 30 ml, por lo que –en este caso- se puede indicar a la madre que su hija necesita aproximadamente 3 onzas cada 3 horas.
¿ En esta etapa se debe indicar al bebé un espesante.?
Respuesta Correcta: NO
Justificación: Este bebé está recibiendo aproximadamente el doble de su requerimiento. Al observar los 3 motivos principales mencionados anteriormente para la aparición del reflujo en bebés, y que además el estómago de la lactante está excedido, no es sorprendente que presente reflujo.
El primer paso del manejo es un plan de alimentación y asesorar a la madre con respecto a la posición. Es aconsejable no acostar al bebé inmediatamente después de alimentarlo. Sin embargo, el Instituto Nacional de Salud y Atención de Excelencia (National Institute for Health and Care Excellence – NICE) no recomienda el manejo posicional para el tratamiento del ERGE en lactantes cuando duermen y avala la indicación de NHS de colocar a los lactantes sobre su espalda para dormir, para prevenir el síndrome de muerte súbita infantil (SMSI) (NHS Choices: Sudden infant death syndrome (SIDS); NICE, 2015).
¿Se debe solicitar un análisis de orina para excluir una infección del tracto urinario (ITU)?
Respuesta Correcta: NO
Siempre se debe considerar una infección del tracto urinario en el diagnóstico diferencial de un niño que vomita, especialmente si el inicio de los síntomas es posterior a las 8 semanas, existe evidencia de retraso de crecimiento, o si el lactante presenta distrés con la regurgitación. Sin embargo, no es probable una infección del tracto urinario en este caso clínico, dado que la lactante regurgita (regurgitación pasiva de alimento) en lugar de un vómito verdadero, no presenta fiebre, no está irritable ni tiene olor en la orina.
La recolección de una muestra limpia de orina en una bebé de 4 semanas es una tarea dificultosa que se efectúa mejor bajo supervisión. Si se la envía a la madre a su domicilio a recolectar una muestra de orina, es posible que obtenga la muestra contaminada por flora intestinal, lo que creará una duda diagnóstica.
Segunda Parte:
Usted explica el diagnóstico de reflujo gastroesofágico y le entrega a la mamá un plan de alimentación. La asesora sobre la posición y acuerda una cita de control en 1 semana.
Cuando la bebé regresa una semana después, su madre le comenta que las cosas no mejoraron a pesar de que recibía el volumen recomendado de alimento. La paciente aún se observa en buen estado a pesar de los vómitos.
Se debe indicar a la paciente un espesante.
Respuesta Correcta: SI
Después del simple asesoramiento señalado previamente y de optimizar el volumen ingerido de leche, este es el próximo paso más adecuado. Existen dos métodos principales que se pueden usar para espesar la leche:
- Continuar con la fórmula actual y agregar un espesante.
- Cambiar a una leche que ya contenga espesante. Estas leches no parecen espesas en el biberón, pero contienen un espesante que en contacto con el medio ambiente ácido del estómago, se espesa.
Si no se observó mejoría de los síntomas después de probar con alimentos con espesantes, esto debe suspenderse y comenzar a probar el tratamiento con alginato, durante 1 – 2 semanas. Este actúa formando un gel en el estómago cuando reacciona con el contenido ácido, suministrando estabilidad y una barrera física contra el reflujo. Si es exitoso, se puede continuar verificando la necesidad progresiva a intervalos regulares.
¿Se debe indicar un antiácido?
Respuesta Correcta: NO
Sería perfectamente razonable agregar un antiácido si la paciente estuviera irritable, presentara signos de esofagitis o no creciera satisfactoriamente. Sin embargo, como presenta reflujo indoloro sería útil esperar hasta el próximo estadio, en caso de necesidad.
¿Se debe cambiar la dieta a una fórmula estándar diferente?
Respuesta Correcta: NO
Esto se observa con frecuencia en bebés que llegan a la clínica, se les modificó una fórmula a otra similar. No existe ninguna ventaja en ello. Si se debe efectuar una modificación, debe existir un motivo lógico para ello, por ejemplo cambiar a una fórmula más espesa.
También es una buena idea modificar solo una variable por vez.
¿ Se debe cambiar la dieta a una fórmula sin lactosa.?
Respuesta Correcta: NO
Habitualmente la leche sin lactosa se indica incorrectamente para síntomas de reflujo. La deficiencia congénita de lactasa es un trastorno infrecuente que se informó solo en pocos lactantes (Heyman, 2006 [pdf]). Los bebés afectados presentan malestar tan pronto como se introduce la leche materna o fórmulas que contienen lactosa, observándose diarrea que no responde al tratamiento y desarrollo insuficiente. A menos que se reconozca y trate adecuadamente, la afección es potencialmente fatal debido a la deshidratación y pérdida de electrolitos. Esto es completamente diferente de la intolerancia a la lactosa transitoria secundaria, que se observa habitualmente en niños después de una gastroenteritis viral.
Dado que la paciente se desarrolla bien, está bien hidratada y presenta movimientos normales, el diagnóstico de deficiencia congénita de lactasa es poco probable y por lo tanto sería inadecuada la indicación de una fórmula libre de lactosa.
Sin embargo, más frecuente y un diagnóstico diferencial importante de considerar, es la alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV) que puede estar mediada por la IgE o no. El inicio de los síntomas después de la ingesta de leche en la APLV mediada por IgE es rápido y puede variar desde angioedema leve y urticaria a la anafilaxia completa. La APLV no mediada por IgE se puede presentar en forma similar al ERGE con vómitos e irritabilidad durante la alimentación. Sin embargo, habitualmente se asocia con dermatitis y diarrea y/o sangre en las heces. Con frecuencia existen importantes antecedentes personales o familiares de atopía que avalan el diagnóstico.
En los casos donde se sospecha una reacción mediada por anticuerpos, se debe confirmar con un análisis de sangre específico para IgE o pruebas cutáneas en un ambiente adecuado; se debe consultar con un especialista. Cuando se sospecha una APLV no mediada por IgE, se excluye la leche de vaca de la dieta y se comienza un ensayo de 2 a 6 semanas con una dieta extensamente hidrolizada o fórmula con aminoácidos en lactantes alimentados con fórmula. Si no se observa una mejoría importante, se debe retomar la fórmula original. Sin embargo, si el ensayo es exitoso, se reintroduce la proteína de leche de vaca en la dieta, para confirmar el diagnóstico.
Luego se continúa la dieta de eliminación bajo supervisión y asesoramiento de una dietista quien recomendará el momento para reintroducir gradualmente la PLV en la dieta. Esto sucede habitualmente después de varios meses. Con respecto a lactantes alimentados a pecho con sospecha de APLV, las madres deben adoptar una dieta libre de lácteos luego de consultar con una dietista para asegurar que el bebé reciba una nutrición adecuada (Ludman y col. 2013).
TERCERA PARTE
Se mantiene a la paciente con la leche de fórmula enriquecida para lactante de 0 a 6 meses y se agrega un espesante, comenzando con 1/2 cuchara en 90 ml para obtener una consistencia espesa y ajustando hasta una cuchara cada 60 ml de alimento si es necesario.
Ella regresa 2 semanas después. Con el espesante se obtuvo inicialmente alguna mejoría pero ahora está molesta y comenzó a llorar después de alimentarse. Sus padres intentaron espesar más la leche agregando más espesante como se recomendó, pero sin efecto.
¿ Se debe indicar un medicamento antiácido.?
Respuesta Correcta: SI
Ahora presenta signos de esofagitis y debe comenzar con un antiácido. Actualmente existen dos opciones principales:
- Ranitidina, un antagonista del receptor H2
- Omeprazol, un inhibidor de la bomba de protones.
La estrategia tradicional es intentar con ranitidina y cambiar a omeprazol únicamente si fracasa la ranitidina. Actualmente muchos pediatras prefieren iniciar directamente el omeprazol dado que se demostró su seguridad en niños. Muchos estudios controlados aleatorizados demostraron que los inhibidores de la bomba de protones son superiores a los antagonistas del receptor H2 para el alivio de los síntomas y la cicatrización de la esofagitis (Rudolph y col. 2001).
No existe respuesta correcta o errada y algunos pediatras prefieren iniciar ranitidina, dado que permite intentar con otro tratamiento si ésta fracasa. Las directrices NICE recomiendan un ensayo de 4 semanas con el agente (NICE, 2015).
¿Se debe controlar el peso?
Respuesta Correcta: SI
El monitoreo de los parámetros de crecimiento en cada visita es importante para detectar evidencia de insuficiencia de crecimiento.
¿ En esta etapa se debe controlar la orina.?
Respuesta Correcta: SI
La bebé está irritable y presenta vómitos persistentes que no responden a los espesantes. Se debe realizar el esfuerzo para obtener una muestra limpia de orina. Se deben efectuar algunos pasos importantes:
Se debe entregar a la madre de la paciente un envase estéril donde recolectar la orina. Después de la limpieza de su hija, ella debe recolectar orina limpia.
Como tiene <3 meses y está irritable con vómitos, las directrices NICE sugieren una toma limpia de orina para enviar a microscopía y cultivo (NICE, 2007). Aún con una muestra limpia de orina, el riesgo de contaminación en un lactante de esta edad es alto, por lo que antes de comenzar con antibióticos se deben tomar al menos dos muestras limpias de orina para enviar al laboratorio.
Esto puede ser laborioso, pero un diagnóstico incorrecto de infección del tracto urinario puede someter al lactante a estudios incómodos e innecesarios, por ejemplo cistouretrograma miccional (CUGM), que requiere la colocación de una sonda vesical y exposición a la radiación, y examen con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) que requiere la inserción de un catéter intravenoso.
¿ Se debe considerar un diagnóstico diferencial?
Respuesta Correcta: SI
En esta etapa, la enfermedad por reflujo gastroesofágico es aún el diagnóstico más probable, pero debe mantenerse alerta. Si la medicación antiácida no es efectiva y aún no se envió a la niña al pediatra, se debe derivar en este momento.
No se deben indicar medicamentos proquinéticos tal como domperidona o eritromicina, que favorecen el vaciado gástrico, sin asesoramiento especializado.
