Resumen
Los divertículos yeyunales no meckelianos se diagnostican con más frecuencia en varones mayores de 50 años. Por lo general son asintomáticos, se estima que se producen complicaciones en un 10-20% de ellos, con una tasa de mortalidad cercana al 24%. A continuación, presentamos un caso de un paciente de 51 años, diagnosticado e intervenido quirúrgicamente en nuestro hospital
Introducción
La enfermedad diverticular del intestino delgado, es una patología infrecuente, cuya localización común es cercana al ángulo de Treitz; es decir, afecta con mayor frecuencia al yeyuno, y habitualmente son múltiples. En 1794 Sommervit y en 1807 Sir Astley Cooper reportaron los divertículos yeyunales como seudodivertículos estructurados por mucosa, submucosa y serosa1.
La incidencia de diverticulosis yeyunoileal es del 0,073-1,3% en estudios radiológicos con contraste, y del 0,073-8% en necropsias2. Permanecen asintomáticos en el 60-70% de los casos3 y causan síntomas o complicaciones quirúrgicas en el 10-19%4. La diverticulitis yeyunal o ileal, con o sin perforación, ocurre en el 2,3-6,4% de los casos y cotidianamente se debe a un proceso inflamatorio agudo, que puede asociarse a obstrucción, hemorragia y perforación.
Reporte de Caso
Paciente varón de 51 años, agricultor, con antecedentes de hipertensión arterial controlada y hernia inguinal izquierda (desde hace 4 años), refiere dolor abdominal en hemiabdomen y región inguinal izquierda de 32 horas de evolución, teniendo como causa aparente esfuerzo físico. Hace 12 horas presenta anorexia y nauseas sin llegar al vómito. Acude a centro de salud, diagnostican hernia inguinal estrangulada por lo que refieren a este hospital para resolución quirúrgica.
Al examen físico se evidencia irritable, álgido, estable hemodinamicamente. Los signos vitales con una frecuencia cardiaca de 95 x´ frecuencia respiratoria 24 x´, temperatura 37.2 grados centígrados, y una tensión arterial de 146/93. Abdomen, no distendido, blando, depresible, doloroso en hemiabdomen izquierdo, signo de Mussy (+). Ruidos hidroaéreos disminuidos. Región inguinoescrotal izquierda: presencia de masa semiblanda, no reducible, dolorosa a la palpación +++/4+.
La analítica revela un hemograma con 10290 leucocitos, 82.8% segmentados, 0.5% eosinófilos, 11.5% linfocitos, Hemoglobina 13.3g /dL, Hematocrito 38%. Glucosa 124, urea 55, creatinina 1.1 mg/dl. TP 15 y TTP 48. En la Rx simple de abdomen en dos posiciones se observa escasos niveles hidroaéreos en región para-rectal izquierda de abdomen superior. Con diagnóstico de abdomen agudo inflamatorio, hernia inguinal estrangulada se decide realizar una laparotomía exploratoria, encontrando líquido purulento libre en cavidad con líquido intestinal aproximadamente 200cc; gleras fibrinopurulentas en asas; divertículo perforado en yeyuno, en el borde mesentérico, a 40 cm del ángulo de Treitz; un nódulo en tenia antimesentérica en colon sigmoide, divertículos en sigma; y, una hernia inguinal izquierda en pantalón incarcerada con epiplon.
Se realiza resección de 20 cm de yeyuno con anastomosis primaria termino terminal, biopsia exéresis de nódulo de sigma y herniorrafia tipo Mc Vay. Evoluciona favorablemente al quinto día es dado de alta en condiciones estables. El resultado histopatológico revela: segmento de yeyuno, divertículo perforado, proceso inflamatorio agudo supurado, serositis; nódulo de sigma corresponde a hemangioma. A un año de seguimiento de la cirugía paciente permanece sin novedades.
Discusión
Este caso se refiere a un paciente masculino de 51 años con un divertículo de yeyuno perforado, se trata de una patología quirúrgica muy poco frecuente, y la complicada mucho más rara. La enfermedad diverticular del yeyuno-ileon, según las series revisadas, se presenta en 0,1 a 1,3% y un más en las necropsias6, es clínicamente es silente, aunque, suelen aparecer síntomas entre la sexta y séptima década de la vida con una incidencia ligeramente mayor en hombres.7
La localización más habitual es el yeyuno proximal (75%) como en nuestro caso, luego el yeyuno distal (20%) y por último el íleon (5%). Es frecuente encontrar múltiples, y asociados a divertículos en otros órganos como colon, duodeno, vejiga urinaria, estómago y esófago.5 Cuando se inflaman, provocan dolores abdominales leves a moderados, si se perforan, se presenta en forma de abdomen agudo requiriendo en este caso tratamiento quirúrgico.
En este caso, el diagnóstico puede ser clínico con signos peritoneales positivos, alteración de la formula leucocitaria como leucocitosis leve-moderada con desviación a la izquierda. La tomografía es muy útil para determinar el proceso perforativo. La laparoscopía diagnóstica y terapéutica nos ayudan al tratamiento definitivo. Fisiopatológicamente la estasis dentro del divertículo provoca el sobrecrecimiento bacteriano con una mayor conjugación de ácidos biliares y alteración en el metabolismo y absorción de la vitamina B12.8
Hay que diferenciar con otras patología como úlcera péptica perforada, colecistitis aguda, apendicitis aguda, enfermedad diverticular de colon, síndrome de intestino irritable y otras causas de obstrucción intestinal, como adherencias, vólvulos e intususcepción9 Las radiografías de abdomen y tórax pueden sugerir perforación, por la visualización de aire libre bajo el diafragma10; evidencia de obstrucción intestinal, o de íleo, incluyendo niveles hidroaéreos y dilatación de asas de intestino delgado. La tomografía del abdomen se recomienda para identificar la presencia del proceso inflamatorio11 tras la perforación diverticular o la formación de un plastrón.
En conclusión, en estos casos de abdomen agudo inexplicable siempre pensar diverticulitis yeyunal perforada.
ANEXOS:
Imagen 1. Perforación de divertículo a 40 cm del ángulo de Treitz a nivel del borde mesentérico
Imagen 2. Anastomosis primaria termino-terminal, luego de la resección de 20cm de yeyuno.
Fuente y Autores:
Wilmer Oscar Sarango Peláez, Doctor en Medicina y Cirugía, Especialista en Cirugía General, Médico tratante del hospital General Julius Doepfner de la ciudad de Zamora. Docente del Área de la Salud Humana de la UNL.
2 Byron Serrano Ortega. Doctor en Medicina y Cirugía, Especialista en Cirugía General. Médico tratante del Hospital Básico de Saraguro.
3 Patricia Jaramillo Sisalima. Doctor en Medicina y Cirugía, Maestra en Nutrición y Dietética.
4 Líder Jesús García Yaguana, Doctor en Medicina y Cirugía, Especialista en Cirugía General, Médico tratante del hospital General Julius Doepfner de la ciudad de Zamora.
