RESUMEN
El trasplante de pulmón es una herramienta terapéutica en enfermedades pulmonares crónicas en estadios avanzados. En muchos casos los candidatos a trasplantes son pacientes con patologías asociadas entre otras fallo cardiaco habitualmente debido a hipertensión arterial pulmonar. En estos casos una opción de tratamiento durante todo el proceso es la membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO). La cual requiere una especialización para su uso y actualmente la ecocardiografía transesofágica es fundamental para el manejo y detección precoz de posibles complicaciones.
INTRODUCCIÓN
Presentamos un caso de hipertensión pulmonar severa en lista de trasplante pulmonar con necesidad de ECMO (membrana de oxigenación extracorpórea) pre, intra y postrasplante así como sus complicaciones.
La ECMO es un soporte cardiopulmonar plenamente aceptado en los programas de trasplante de pulmón. Se emplea como puente al trasplante y para tratamiento del fracaso primario del injerto. Cada vez está siendo más usada como soporte cardiorrespiratorio intraquirúrgico como sustituta de la circulación extracorpórea convencional. Proporciona intercambio gaseoso en pacientes severamente hipoxémicos y acidóticos, así como un soporte hemodinámico (ECMO venoarterial).
Queremos reseñar el papel cada vez más relevante que tiene la ecocardiografía transesofágica en pacientes con asistencia extracorpórea. Ya que permite conocer en tiempo real el estado y función del corazón, así como el correcto funcionamiento de la ECMO.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente de 34 años que tras padecer en 2010 un episodio de insuficiencia cardíaca con fallo de cavidades derechas, es diagnosticado de arteritis necrotizante pulmonar que le condiciona una hipertensión arterial secundaria con PAPs 104 mmHg. Desde entonces en tratamiento farmacológico con buen control. En 2013 inicia respuesta refractaria al mismo y se incluye en lista de espera para trasplante bipulmonar.
En abril 2014, ingresa por anasarca y fallo biventricular, precisando colocación de ECMO venoarterial, entrando en alarma 0. Tras 7 días, se realiza trasplante bipulmonar. El ecocardiograma previo al trasplante muestra: Cavidad VI muy pequeña, y parcialmente colapsada por interdependencia ventricular. VD con dilatación y sobrecarga de presión muy severa. Disfunción sistólica avanzada. Dilatación severa de AD. Arteria pulmonar y ramas dilatadas. IT muy severa. PAPs estimada 95 mmHg, diastólica 45 mmHg. VCI dilatada sin colapso.
Al comenzar el segundo implante, se produce una caída brusca del flujo de la ECMO. Inicialmente, parece mal posición de la cánula venosa pero, ante la persistencia del problema, se realiza ecografía transesofágica, en la que se detecta una trombosis de la misma con trombos en aurícula derecha, intracardiacos y en ambas venas cavas. Se decide aumentar la dosis de anticoagulación y se finaliza el implante pulmonar. A pesar del desclampaje, las cavidades cardíacas derechas fracasan, por lo que se decide realizar canulación venosa central en aurícula derecha. Durante este procedimiento, el paciente sufre una fibrilación ventricular. Tras ser revertida, se comienza nuevamente con ECMO con drenaje venoso central y cánula arterial periférica, consiguiendo flujos de hasta 3-4 litros, siendo trasladado a la unidad de cuidados postoperatorios.
CONCLUSIONES
La ECMO es herramienta fundamental en pacientes críticos como puente al trasplante pulmonar y más en casos con hipertensión pulmonar severa. Facilita el manejo y disminuye la morbimortalidad del paciente en las diferentes fases del programa de trasplante pulmonar. Sin embargo dificulta la actuación durante el trasplante ya que hay que mantener el equilibrio entre el riesgo de sangrado y el de trombosis. Aún así, el consumo de hemoderivados es menor en comparación con la CEC debido a que precisa menor dosis de anticoagulación.
El uso de la ECMO puede presentar complicaciones que debemos prever y para lo que nos será de gran utilidad el uso continuo de la ecocardiografía transesofágica.
BIBLIOGRAFÍA
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