La linfangitis es una infección bacteriana aguda de los conductos linfáticos, patología que no vemos a diario en nuestra consulta pero no por ello es menos importante, por lo que debemos estar preparados para reconocerla, diagnosticarla, tratarla, hacer un adecuado seguimiento y derivar en los casos en los que la evolución no sea favorable.
Caso Clínico:
Acude a consulta un paciente varón, de 37 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes personales médico-quirúrgicos de interés, que presenta desde hace unas cuatro horas una lesión cutánea eritematosa y lineal en abdomen (imagen 1), pruriginosa, sin fiebre ni otra sintomatología acompañante.
En la exploración objetivamos buen estado general, el paciente está consciente, orientado temporoespacialmente y colaborador, normohidratado y normoperfundido, eupneico en reposo, afebril en el momento de la consulta, con tensión arterial de 124/75mmHg, frecuencia cardíaca de 70lpm y saturación de oxígeno de 99% aire ambiente. No presenta rigidez de nuca ni signos de focalidad neurológica. A la auscultación cardiopulmonar hallamos tonos rítmicos sin soplos ni roces, murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos sobreañadidos. El abdomen está blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda, sin masas ni organomegalias, no signos de irritación peritoneal. Se observa una lesión cutánea eritematosa y lineal desde ombligo a ingle derecha, concluyendo en una adenopatía en dicha localización de 1.5 cm de diámetro, dolorosa a la palpación, rodadera, de consistencia media y bordes lisos, que no está adherida a planos profundos. Al fijarnos bien observamos punto de inoculación supraumbilical. No presenta edemas ni signos de trombosis venosa profunda en miembros inferiores.
Juicio clínico: linfangitis aguda tras picadura. Se solicita analítica y se pauta antibioterapia (cloxacilina 500mg cada 6 horas durante 7 días), pidiendo que acuda a revisión en los próximos días. Se le explican síntomas y signos de alarma para los cuales debe acudir a urgencias.
A la semana, nuestro paciente acude de nuevo, se sigue encontrando bien y ha mejorado la lesión cutánea con el antibiótico prescrito, ya sin picor. En la analítica no encontramos hallazgos patológicos:
- Hemograma: leucocitos 6130 con fórmula normal, hemoglobina 15.9 g/dl, volumen corpuscular medio de 90.1 fL, plaquetas 260000, velocidad de sedimentación globular 3 mm/h.
- Bioquímica: glucosa 70 mg/dl, urea 39 mg/dl, creatinina 1.03 mg/dl, filtrado glomerular 85 ml/min, albúmina 4.9 g/dl, proteínas totales 7.8 g/dl, bilirrubina total 0.82 mg/dl, gamma glutamiltransferasa 18 U/L, aspartato transaminasa 34 U/L, alanina transaminasa 28 U/L, proteína C reactiva 0.34 mg/L.
- Sistemático orina sin alteraciones.
- Serología para VIH, hepatitis B y C, treponema pallidum y toxoplasma gondii negativa.
Dada la buena evolución que ha tenido el paciente se explica que no precisa más revisiones en consulta, a no ser que aparezcan nuevos síntomas o episodios similares.
DISCUSIÓN:
La linfangitis es una infección bacteriana aguda de los conductos linfáticos, en la mayoría de los casos secundaria a una solución de continuidad de la piel (picadura, herida, piercing, tatuaje…) siendo la puerta de entrada de bacterias que colonizan nuestra piel. La linfangitis también se presenta acompañando a una celulitis franca en algunas ocasiones. Esta patología se puede cronificar, siendo en dichos casos los hongos o los parásitos los causantes del proceso. Los pacientes con linfedema crónico tienen mayor riesgo de padecerla.
Se puede manifestar de distintas maneras:
- Aguda reticular: área inflamada y enrojecimiento capilar difuso.
- Aguda troncular o tubular (como es el caso de nuestro paciente): recorrido lineal irregular enrojecido hasta ganglios regionales tumefactos y dolorosos. Este tipo a su vez se subdivide en superficial y profunda, ésta última es cuando el paciente tiene fiebre y dolor a lo largo de los trayectos linfáticos.
- Aguda recidivante: brotes repetidos que originan obliteración de los ganglios linfáticos y fibrosis ganglionar, desencadenando linfedema crónico y elefantiasis.
- Nodular: forma infrecuente, con historia previa de inoculación traumática directa a través de heridas contaminadas con materia orgánica (Nocardia). Suele estar acompañada de manifestaciones a nivel sistémico (malestar general, fiebre, cefalea…).
En la mayoría de los casos, los agentes implicados son Streptococcus pyogenes y Staphilococcus aureus, ya que forman parte de la flora normal de la piel del ser humano. Sin embargo, debemos pensar en otros agentes causales dependiendo del medio en el que nos encontremos: Vibrio vulnificus si tenemos heridas en contacto con agua salada, Aeromona hyprophila si se trata de herida en contacto con agua dulce, Pseudomona aeruginosa si estamos ante piel erosionada en jacuzzis o saunas, debemos pensar en Pastereulla multocida si hay antecedente de arañazo de gato, Capnocytophaga canimorsus si el desencadenante es una mordedura de perro, si la mordedura es humana existirá flora mixta (Eikenella corrodens, S. aureus y anaerobios), Spirillum minus si la mordedura es de rata, Erisipelotrix rhusiopathiae si el paciente manipula pescado, carne o aves de corral. Raramente el virus Herpes simplex es el agente causal.
En los casos más infrecuentes, como es la linfangitis nodular, está desencadenada por Nocardia brasiliensis (bacteria que se encuentra en el suelo y en materia orgánica en putrefacción), Leishmania con sus diferentes especies (parásito que se transmite por picadura de mosquito), Sporothirx schenckii (hongo que se transmite por pinzacho con espinas de rosal, zarzas o tierras con abono) o Mycobacterium marinum (micobacteria atípica que se transmite al estar en contacto con peces infectados principalmente en personas encargadas de cuidar acuarios).
El diagnóstico es clínico, no es necesaria la realización de pruebas complementarias; para ello necesitamos una anamnesis completa y una exploración física detallada. En la historia clínica debemos especificar si existe causa desencadenante aparente (como puede ser una herida, picadura…), la localización de la lesión, presencia de clínica acompañante (adenopatías, fiebre, artromialgias, vómitos, malestar general…), si ha realizado recientemente tratamiento antibioterápico y los antecedentes personales del paciente (paciente inmunodeprimido, diabetes mellitus…).
Al explorar al paciente, objetivamos si existe presencia de un trayecto eritematoso, sensible al tacto, junto a ganglios linfáticos aumentados de tamaño y dolorosos a la palpación.
Debemos derivar a urgencias en los casos en los que sospechemos sepsis o no haya buena respuesta al tratamiento tras varios días de antibioterapia y persista la fiebre. En dichos casos se realiza analítica con hemograma, bioquímica, coagulación y reactantes de fase aguda (proteína C reactiva y procalcitonia) y se valora la realización de hemocultivos.
Si sospechamos inmunosupresión realizaremos serología frente a VIH, VHB y VHC principalmente. También valoraremos la realización de pruebas de imagen como radiografías si hubiese sospecha de osteomielitis, ecografía de partes blandas o TAC en casos avanzados en los que necesitamos mayor precisión diagnóstica.
Antes del diagnóstico de linfangitis, debemos descartar:
- Tromboflebitis superficial: dolor y calor local, con estasis venoso, aumento de sensibilidad de la piel y endurecimiento del tejido circundante.
- Celulitis: infección de piel y tejido subcutáneo, placa eritematosa, dolorosa y caliente, no sobreelevada, de bordes mal definidos, con superficie brillante y lisa, a veces con ampollas y flictenas.
- Erisipela: placa eritematosa, sobreelevada, edematosa y brillante, bordes muy bien definidos, aspecto de “piel de naranja”, dolorosa al tacto y caliente, a veces pueden aparecer ampollas o vesículas.
- Eritema nudoso: nódulos palpables, profundos, dolorosos a la palpación, con región cutánea eritematosa.
- Herpes zoster: se inicia con ardor o dolor punzante, hormigueo o picazón, posteriormente aparecen vesículas sobre base eritematosa de localización metamérica y unilateral.
El tratamiento de elección es cloxacilina 500mg cada 6 horas ó amoxicilina-ácido clavulánico 875/125mg cada 8 horas durante una semana, aunque a veces es preciso alargar la duración del mismo hasta 6 semanas. En alérgicos a penicilina se deben usar macrólidos. En casos de sospecha de linfangitis nodular el tratamiento de elección es clotrimoxazol.
Al antibiótico debemos añadir otras medidas generales como son el reposo relativo, medidas antiedema (vendaje compresivo, mantener miembro en alto…), agua de Burow tópica (fórmula magistral con acetato de aluminio que tiene propiedades antiinflamatorias, astringentes y acción vasoconstrictora) y debemos valorar en cada caso si necesita heparina como prevención de trombosis.
BIBLIOGRAFÍA:
- Infecciones cutáneas bacterianas. En: Sergio CS y Daniel RA, editores, Manual de manejo y tratamiento de pacientes con patologías médicas agudas y urgentes. 1ª ed. Madrid: Semergen; 2016, p.394-397
- fisterra.com
- medlineplus.gov
- msdmanuals.com/es-es/hogar/trastornos-de-la-piel/infecciones-bacterianas-de-la-piel/linfangitis
