Niña de 8 años que desde hace 3 años, padece una anemia ferropénica refractaria al tratamiento con hierro. Durante el último año asocia astenia con pequeños esfuerzos, dolor abdominal que empeora con las comidas, diarrea, epistaxis ocasional y cefaleas esporádicas de tipo migrañoso.
Antecedentes familiares: padre anemia hemolítica no filiada en la infancia que precisó amputación de un brazo, abuela materna fiebre reumática en la infancia.
Antecedentes personales: Embarazo y parto normales, lactancia artificial, diversificación alimentaria sin incidencias. Desarrollo pondo-estatural y psicomotor normal. Neumonía a los 3 años. Bronquiolitis con 6 meses. No alergias medicamentosas. Inmunizaciones según calendario. No intervenciones quirúrgicas.
Exploración física: destacan la palidez de mucosas y las acropaquias.
ACP: normal, no adenopatías ni hepatoesplenomegalia, abdomen: normal.
Pruebas complementarias: anemia ferropénica. Sangre oculta en heces positiva. Colonoscopia: se aprecian múltiples pólipos a lo largo de todo el colon. TAC torácico de alta resolución: múltiples opacidades nodulares de contorno mal definido compatibles con fístulas arteriovenosas múltiples. RMN y angioRMN cerebral: normales. Estudio genético positivo mutación gen SMAD4. Estudio familiar negativo.
Discusión:
La THH es una enfermedad infrecuente, con una prevalencia de 2 casos por 10000 personas. Afecta por igual a ambos sexos, iniciándose más frecuentemente durante la pubertad o en la edad adulta. Se hereda de forma autosómica dominante con una penetrancia del 97%. Ocasionalmente se describen mutaciones espontáneas sin historia familia.
Mutaciones en al menos 5 genes serían las causales. Se han estudiado 3 formas de presentación de la THH. La THH tipo 1 debido a mutaciones en el gen de la endoglina, codificado en el cromosoma 9, que presentan con mayor frecuencia MAV pulmonares y cerebrales, siendo las más comúnmente observadas (61 %); la THH tipo 2, presenta mutaciones en el gen ACVRL1, ubicado en el cromosoma 12, expresando un fenotipo más leve y de inicio tardío, representando el 37% de las mutaciones. Y un tercer tipo, que supone una pequeña proporción de entre el 1 y el 3 % de los casos, y que genera superposición con el síndrome de poliposis juvenil, que está producido por mutaciones del gen SMAD4 ubicado en brazo largo del cromosoma 18.
Éste gen, codifica una proteína implicada en la transmisión de señales químicas de la superficie celular al núcleo, llamada vía de señalización del factor de crecimiento transformante β (TGF-β) .El proceso de señalización, se inicia cuando el TGF-β activa un grupo de proteínas llamadas SMAD, que se unen a áreas específicas del ADN donde se controla la actividad de determinados genes y regula el crecimiento y la proliferación, sirviendo esa proteína, tanto de factor de transcripción como de supresor tumoral. Por lo tanto, en estos casos, además de las complicaciones propias de la THH se le suma un elevado riesgo oncológico en el tubo digestivo.
Conclusiones:
La THH es una enfermedad sistémica poco frecuente, con un amplio espectro de manifestaciones y riesgo importante de complicaciones. El diagnóstico se confirma con el estudio de los genes implicados en la patogenia de la enfermedad, lo que además implica la búsqueda activa de MAV en distintos parénquimas. El pronóstico y supervivencia de los pacientes son favorables, si se diagnostican y tratan a tiempo. La historia familiar negativa no descarta una THH. La existencia de una mutación SMAD4, aunque es menos frecuente se asocia con un fenotipo más agresivo de la enfermedad y peor pronóstico.
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Fuente: medcenter.com, online, 17.03.18.
