Masculino de 54 años de edad acude a valoración a urgencias por dolor abdominal. Antecedentes personales patológicos: hipertensión arterial sistémica, colon irritable en tratamiento con antiespasmódico, metoclopramida y omeprazol, acudió a urgencias y con médico familiar en múltiples ocasiones por dolor abdominal en fosa iliaca derecha.
Padecimiento actual: inicia hace 1 mes con dolor tipo colico de intensidad moderada en hemiabdomen inferior de predominio derecho el cual ha ido en incremento, niega irradiaciones , sin atenuantes o exacerbantes, niega fiebre, niega nausea, niega sintomatología urinaria, refiere ultima evacuación de características normales.
Exploración física: signos vitales dentro de parámetros normales con buena coloración e hidratación de mucosas y tegumentos, cardiopulmonar sin compromiso agudo, abdomen blando depresible globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis normoactiva, con dolor a la palpación profunda en fosa iliaca derecha, mc burney negativo, resistencia muscular voluntaria en hemiabdomen derecho, sin datos de irritación peritoneal, no se palpa masa o plastron, tacto rectal con ámpula vacía.
Estudios de laboratorio: leucocitos 11.300 /mm3, neutrófilos 9.000 /mm3, hemoglobina 15.60 g/dL, hematocrito 45.80%, plaquetas 203 /mm3, glucosa 107 g/dL, creatinina sérica 0.90 mg/dL, Deshidrogenasa Láctica 345 UI/L, amilasa sérica 68 U/L, bilirrubina total 0.85 µmol/L, examen general de orina nitritos negativos, leucocitos negativos, bacterias moderadas, mucina abundante.
Estudios de gabinete: Radiografía de abdomen de pie y decúbito: se observa abundante coprostasia, escaso niveles hidroaéreos de predominio derecho, Tomografía Abdominal con aumento de grosor del apéndice cecal hasta 9.30 mm con cambios en la grasa pericecal. Con reporte pb apendicitis complicada.
Se realiza procedimiento quirúrgico en donde se reportan como hallazgos: apéndice cecal indurada, emplastronado con base respetada, necrosis, fibrina y absceso periférico escaso, se envía muestra a patología.
Patología: Enfermedad de Crohn, descripción histopatológica: granuloma con infiltración de neutrófilos a lámina propia, perdida de epitelio.
Se realiza colonoscopia, como parte de protocolo de estudio de enfermedad de Crohn, el cual reporta: Colon sigmoides redundante, resultado histopatológico, inflamación crónica inespecífica.
DISCUSIÓN.
La asociación entre apendicetomía y enfermedades inflamatorias del colon , es aun controversia en diversos artículos, se ha observado en estudios de meta-análisis una asociación inversamente proporcional entre la apendicetomía y la colitis ulcerosa, sin embargo, se desconoce la fisiopatología de esta aparente protección (3). Se ha propuesto como hipótesis, el apéndice como órgano inmune que al ser extraído cambia la respuesta a favor de las células T supresoras , lo cual previene una respuesta inmune inapropiada(2).
A su vez, se ha observado incremento en Fox P3 CD25 durante la apendicitis lo que pudiera iniciar una respuesta inmune reguladora que prevenga la autoreactividad en colitis ulcerosa, se ha observado este factor protector únicamente si se realiza la cirugía después de los 20 años(9) ; sin embargo la asociación con la enfermedad de Crohn sigue siendo controversial, se ha observado una asociación causal; no obstante esta disminuye al pasar 5 años(3).
Se presenta caso de paciente con dolor abdominal crónico de predominio en fosa iliaca derecha el cual fue intervenido quirúrgicamente con diagnóstico presuntivo de apendicitis aguda con resultado histopatológico de enfermedad de Crohn.
El 85% de los pacientes presentan dolor abdominal en fosa iliaca derecha no distinguible a cuadro de apendicitis aguda o ileitis por Crohn (4), masa palpable en fosa iliaca derecha en un 25% (10) y dolor abdominal crónico(8). El 83% cursan afebriles (1).
Se presenta más frecuentemente en adultos jóvenes de 20 a 30 años (10) . Se deben considerar como diagnósticos diferenciales infecciones por Yersenia, Mycobacterium tuberculosis, Acitomyces israelli y parásitos, reacción a cuerpo extraño y diverticulitis apendicular(5).
Entre los hallazgos de laboratorio se ha asociado la anemia microcítica en un 33%, no presente en nuestro paciente, hipoproteinemia/ hipoalbuminemia/ hipercolesterolemia en un 50% (1).
El hallazgo histopatológico es difícil debido a que no se ha estandarizado los criterios para enfermedad de Crohn apendicular, se ha encontrado inflamación, distorsión de criptas, agregados linfoides y granulomas, obliteración por fibrosis(4) . En el paciente presentado, se observa granuloma y pérdida de epitelio compatible con enfermedad de Crohn.
Como protocolo de estudio se realiza colonoscopia la cual se reporta sin evidencia de enfermedad de Crohn en el resto del tubo digestivo al momento del estudio. La incidencia de estos hallazgos es de aproximadamente 0.2% (5–7).
Las principales complicaciones asociadas a la apendicetomía por enfermedad de Crohn se encuentran abscesos y fistulas (1).
CONCLUSIONES.
Se ha reportado una incidencia de enfermedad de Crohn postapendicectomia con diferencia significativa a un año y sin diferencia a 5 años, por lo que concluimos corresponde únicamente a un diagnóstico más oportuno de la enfermedad; sin embargo, continúa siendo controversial y requiere mayor estudio.
Se requiere mayor seguimiento del paciente para descartar complicaciones, además de requerirse establecer protocolos para el estudio de pacientes con dolor abdominal crónico con la finalidad de descartar enfermedades inflamatorias intestinales y establecer un tratamiento oportuno.
BIBLIOGRAFIA.
Bass J, Goldman J, Jackson M, Gasior A, Sharp S, Drews A, et al. Pediatric crohn disease presenting as appendicitis: Differentiating features from typical appendicitis. Eur J Pediatr Surg. 2012;22(4):274–8.
Russel MG, Dorant E, Brummer RJANM, Kruijs MAVANDE, Muris JW, Bergers JANM, et al. Appendectomy and the Risk of Developing Ulcerative Colitis or Crohn’s Disease: Results of a Large Case-Control Study. Gastroenterology. 1997;113(2):377–82.
Hsu WF, Wu CS, Wu JM, Chung CS. Ileal Crohn’s disease with perforation misdiagnosed as ruptured appendicitis: A case report. J Formos Med Assoc. Elsevier Taiwan LLC; 2013;112(10):652–3.
Kooij IA, Sahami S, Meijer SL, Buskens CJ, te Velde AA. The immunology of the vermiform appendix: a review of the literature. Clin Exp Immunol. 2016;186(1):1–9.
Stangl PC, Herbst F, Birner P, Oberhuber G. Crohn’s disease of the appendix. Virchows Arch. 2002;440(4):397–403.
Bischoff A, Gupta A, D’Mello S, Mezoff A, Podberesky D, Barnett S, et al. Crohn’s disease limited to the appendix: A case report in a pediatric patient. Pediatr Surg Int. 2010;26(11):1125–8.
Prieto-Nieto I, Perez-Robledo JP, Hardisson D, Rodriguez-Montes JA, Larrauri-Martinez J, Garcia-Sancho-Martin L. Crohn’s disease limited to the appendix. Am J Surg. 2001;182(5):531–3.
Han H, Kim H, Rehman A, Jang SM, Paik SS. Appendiceal Crohn’s disease clinically presenting as acute appendicitis. World J Clin cases. 2014;2(12):888–92.
Fujita T. Is crohns disease associated with appendectomy or appendicitis. Am J Gastroenterol. 2009;104(5):1324.
Lindhagen T, Ekelund G, Leandoer L, Hildell J, Lindström C, Wenckert A. Crohn’s disease confined to the appendix. Dis Colon Rectum. Elsevier Inc.; 1982;25(8):805–8.
Fuente: medcenter.com, 5 de Oct 2018.
