Introducción
El síndrome de niño maltratado se define como toda forma de violencia, perjuicio o abuso físico o mental, descuido o trato negligente, mientras el niño se encuentra bajo el cuidado de sus padres, de un tutor o de cualquier otra persona en función de su superioridad física y/o intelectual. En más del 50% de los casos las lesiones se presentan en cabeza, cara y cuello. Es por eso que el odontólogo y especialmente el odontopediatra deben estar preparados para reconocer alguna forma de maltrato o negligencia con base en una historia clínica adecuada y una exploración intencionada ante la sospecha de síndrome de niño maltratado.
Objetivo
Conocer los indicadores intraorales y extraorales que le permitan al odontopediatra reconocer los signos y contribuir en el diagnóstico como parte de un equipo multidisciplinario encargado de la atención de estos pacientes.
Caso clínico
Paciente masculino de dos años cinco meses quien acude al Servicio de Urgencias del Instituto Nacional de Pediatría por presentar edema periorbitario, múltiples fracturas en extremidades e indicadores orofaciales que permitieron diagnosticar síndrome de niño maltratado.
Conclusión
Considerando la frecuencia con que las estructuras orofaciales se ven involucradas en el síndrome de niño maltratado, existe un compromiso médico, ético y legal para que todos los dentistas y específicamente los odontopediatras intervengan en la prevención, detección, diagnóstico y tratamiento de este problema médico social.
Reporte del caso
Paciente masculino de dos años cinco meses de edad que acudió al Servicio de Urgencias del Instituto Nacional de Pediatría por edema de párpados, aumento de volumen en extremidades y disminución de la movilidad en las mismas. A su ingreso se le diagnosticó infección ocular crónica con nulo tratamiento y múltiples lesiones en extremidades superiores e inferiores que corresponden a luxación de codo izquierdo, fractura de radio izquierdo, doble fractura helicoidal de tibia izquierda y fractura de la quinta costilla izquierda (Figura 1, Figura 2).
Debido a las múltiples fracturas y a que la madre no explicó el origen de las mismas de manera lógica y objetiva se decide interconsultar a la Clínica de Atención Integral del Niño Maltratado (CAINM-INP-UNAM), para descartar síndrome de niño maltratado (SNM).
Dentro del equipo médico que conforma CAINM, se interconsulta al Servicio de Estomatología de la misma institución con la finalidad de encontrar indicadores orofaciales que permitan apoyar el diagnóstico de SNM.
Examen clínico
Dentro de la exploración clínica y como parte del protocolo establecido en el Servicio de Estomatología para el abordaje de los pacientes con sospecha de maltrato infantil se inicia con el interrogatorio a la madre indagando sobre datos importantes que permitan reunir indicadores para confirmar el diagnóstico.
Durante el interrogatorio la madre refirió ser parte de una familia incompleta ya que se encontraba separada de su pareja, trabajaba y vivía en un cuarto prestado de un estudio fotográfico, su nivel de estudios fue básico y su nivel económico de subsistencia. Cuando se preguntó sobre el origen de las lesiones, la madre niega haberlo lastimado o golpeado, expresando continuamente pensamientos «mágicos de brujería» como causa de las lesiones, buscando atención médica un mes después del inicio del padecimiento por indicación de un brujo al que acudió para solucionar el problema de su hijo.
Al momento de llevar a cabo la exploración física se encontró al menor con sueño fisiológico, en posición supina y fijación a base de férula de yeso en las cuatro extremidades (Figura 3), múltiples lesiones en diferentes etapas de cicatrización como huellas de golpes y laceraciones en piel de brazo derecho (Figura 4). En cabeza se observó edema periorbitario, zonas de alopecia probablemente traumática, cicatriz en frente de lado izquierdo y el resto del cabello frágil pudiendo relacionarse con desnutrición (Figura 5, Figura 6 y Figura 7)
Figura 7. Cicatriz en región frontal de lado izquierdo.
Al momento de llevar a cabo la exploración intraoral el menor manifestó dolor a la apertura bucal. Se observó una limitación a la apertura con una máxima de 17 mm y ligera desviación mandibular hacia el lado derecho, por lo que la exploración sólo se llevó a cabo con una lámpara externa logrando visualizar dentición temporal completa, libre de caries y gingivitis localizada en la región anterior (Figura 8).
Figura 8. Apertura máxima durante la exploración intraoral con ligera desviación derecha.
Con base en lo anterior, se sospecha de daño en la articulación temporomandibular (ATM) solicitando una tomografía axial computarizada del macizo facial con cortes coronales, axiales y reconstrucciones tridimensionales de ATM. Observando pérdida de la morfología normal de la ATM derecha con disminución del espacio articular. En el lado izquierdo se observa cóndilo y apófisis coronoides regulares, de morfología normal y espacio articular conservado (Figura 9, Figura 10, Figura 11).
Figura 11. Reconstrucción tridimensional de ATM donde se pueden comparar la morfología de ambas articulaciones observando la franca disminución del espacio articular del lado derecho (flecha blanca) y el engrosamiento de la rama derecha (punta de flecha), así como el acortamiento de la rama mandibular del lado afectado.
Con los datos obtenidos en el examen clínico y los estudios de gabinete es posible confirmar la presencia de indicadores orofaciales correspondientes al síndrome de niño maltratado en su variedad de negligencia y maltrato físico y así mismo, diagnosticar anquilosis temporomandibular intraarticular ósea unilateral derecha secundaria a trauma facial.
Una vez establecido el diagnóstico, se lleva a cabo la atención integral y multidisciplinaria del paciente en el siguiente orden de prioridad:
1.Reducción de fracturas de extremidades por el Servicio de Ortopedia.
2.Ingreso hospitalario para manejo del proceso infeccioso de ambos globos oculares por parte del Servicio de Infectología a base de doble esquema antibiótico (clindamicina y ceftazidima cada ocho horas).
Es importante mencionar que la hospitalización del paciente se lleva a cabo por tres objetivos: a) brindar de inmediato atención médica; b) separar al niño del probable agresor(a), evitando así que siga siendo víctima de maltrato; y c) realizar las investigaciones pertinentes por parte del servicio de trabajo social y así mismo fundamentar los elementos jurídicos del caso.
3.Una vez administrados los medicamentos, no se observa mejoría ni control del proceso infeccioso por lo que se interconsulta al Servicio de Oftalmología quien decide realizar la enucleación bilateral de ambos globos oculares.
4.Una vez recuperado el paciente se canaliza a estomatología para corregir la anquilosis de la ATM derecha, mediante el protocolo de atención establecido por el mismo Servicio de Estomatología.
Los objetivos de dicho protocolo son conseguir una apertura bucal máxima idónea, lograr movilidad y función satisfactorias de la articulación y obtener simetría facial con oclusión armónica. Todo esto se llevó a cabo mediante dos fases que fueron:
1.Liberación de la anquilosis de forma quirúrgica mediante una artroplastia simple sin necesidad de colocar injerto costocondral.
2.Terapia funcional inmediatamente después de la artroplastia.
Artroplastia
El tratamiento quirúrgico del paciente se llevó a cabo mediante artroplastia simple con abordaje preauricular descrito por el doctor Dunn logrando la eliminación de la anquilosis, la cual se encontraba de manera parcial permitiendo con esto una apertura bucal de 28 mm al momento inmediato de la cirugía.
Terapia funcional
Fisioterapia inmediata
Una vez que el dolor postoperatorio disminuyó, se le pidió al paciente y con ayuda de un familiar realizar movimientos de apertura y cierre con pinzas o abrebocas tipo Molt durante 20 minutos, cuatro o cinco veces al día, para provocar tensión sobre los ligamentos y los músculos que rodean la cápsula articular. Se utilizó goma de mascar sin azúcar entre cada ejercicio. Todo lo anterior con la finalidad de evitar la disminución de la apertura bucal y reanquilosis.
Fisioterapia mediata
Ésta se inició una vez terminado el periodo agudo de la cirugía y en conjunto con el Servicio de Salud Mental para brindar apoyo psicológico debido a las circunstancias de maltrato y sobre todo para motivar al menor y familiares para llevar a cabo su rehabilitación física. Por la ausencia de caries, no fue necesario realizar ningún tratamiento de rehabilitación bucal. Sin embargo, se dieron instrucciones sobre los cuidados preventivos de higiene al familiar responsable de la custodia (abuela paterna), ya que la rehabilitación mediata consistió en la confección y colocación de un aparato funcional Spring Bite Woodside (Figura 12) durante 20 minutos cuatro veces al día para que estimule la apertura y cierre, y así favorecer la rotación mandibular y traslación de la ATM.
Discusión
El síndrome de niño maltratado es considerado un problema de salud pública en nuestro país en donde el odontopediatra forma parte fundamental para el diagnóstico de esta entidad. En 1946, Caffey describió seis casos con múltiples fracturas, tres con traumatismo orofacial y dos con abrasiones en piel. Loredo y cols.11 en un estudio de 29 casos reportaron alteraciones en cuero cabelludo en 79%, frente 52% y mandíbula 48%, datos que corresponden a los encontrados en nuestro paciente. Becker y cols. (1978), llevaron a cabo una revisión de 260 casos de niños maltratados que fueron hospitalizados en el Boston Children’s Hospital Medical Center, y encontraron un 16% de los pacientes con signos de maltrato en cabeza y cuello y un 49% presentaron específicamente trauma orofacial.
36 En nuestro caso, fueron evidentes los indicadores orofaciales y así mismo, las necesidades médicas del paciente obligaron su ingreso a un hospital de tercer nivel para dar una atención inmediata de las secuelas del maltrato físico y negligencia.
Respecto a las características socioeconómicas de los niños maltratados, Loredo Abdalá menciona que dentro de los factores que favorecen el fenómeno de SNM se encuentran la inestabilidad económica, la carencia de los servicios básicos indispensables y la desintegración de las familias. En el presente caso, se encontraron todos los condicionantes anteriormente mencionados confirmando así la necesidad de llevar a cabo un interrogatorio intencionado ante la sospecha de maltrato.
Los traumatismos dentales forman parte de las principales manifestaciones en el SNM. Malcez describió 25 casos y encontró el trauma dental en el 32% de los casos, laceraciones orales en el 14% y fracturas mandibulares en el 11%. En nuestro caso no existieron traumatismos dentales pero sí daño en la ATM derecha y tomando en cuenta las múltiples fracturas en extremidades no se descarta que la desviación y limitación a la apertura sea una secuela de un antecedente de trauma facial.
Por desgracia, los daños derivados del maltrato físico y negligencia pueden ser irreversibles e incluso ocasionar la muerte del menor. Datos de Estados Unidos precisan que el promedio de muertes oscila en un 48% por maltrato físico y 37% por negligencia. En México, CAINM reporta sólo cinco fallecimientos en 17 años.37 En nuestro paciente, las secuelas encontradas tras el maltrato físico del que fue víctima fueron la enucleación bilateral de ojos como consecuencia de la negligencia en la atención de la infección crónica por parte de la madre y la limitación en la apertura bucal como consecuencia de la anquilosis de la articulación temporomandibular derecha.
En nuestro país, no existen reportes de casos de anquilosis de ATM como secuela de maltrato físico en pacientes diagnosticados con síndrome de niño maltratado. La mayoría de los casos se enfocan a la terapéutica de las anquilosis sin hacer referencia de la sospecha de maltrato físico.
En lo que respecta a la terapia funcional postquirúrgica de la anquilosis temporomandibular, Kimura en su reporte de 52 casos tratados quirúrgicamente por anquilosis de ATM en tres hospitales del IMSS, coincide con el uso de la fisioterapia y aparatos funcionales para evitar la reanquilosis.Kaban, Behnia y otros autores recomiendan fisioterapia vigorosa y aparatos activadores de la apertura bucal, Munroy Morey, mencionan que la fisioterapia temprana es esencial y se puede iniciar inmediatamente después de la cirugía; consideran que si se inicia la fisioterapia temprana y el espacio entre la base del cráneo y la mandíbula es entre 1.5 y 3 cm es posible evitar colocar materiales para reconstrucción condilar. En nuestro paciente fue posible llevar a cabo la artroplastia simple sin necesidad de colocación de injerto alguno para reconstrucción condilar y la fisioterapia inmediata tras la cirugía con buenos resultados.
Conclusiones
El reconocimiento de maltrato infantil requiere el conocimiento de los indicadores extraorales, intraorales visibles e invisibles que permitan contribuir en el diagnóstico de SNM.
El odontopediatra debe realizar una historia clínica completa e intencionada que le permita conocer el entorno del niño con una exploración extraoral detallada para identificar zonas de alopecia, hematomas, cicatrices en diferentes etapas de reparación, así como limitación en la función de extremidades y/o articulaciones.
Así mismo, la articulación temporomandibular como parte del sistema estomatognático debe ser evaluada, con la finalidad de identificar alteraciones en la apertura y cierre que indiquen una probable fractura o anquilosis de la articulación.
Referencias
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2. A. Perea-Martínez, A. Loredo-Abdalá, J. Trejo-Hernández, V. Baéz-Medina, V. Martín-Martín, A. Monroy-Villafuerte, et al.El maltrato al menor: propuesta de una definición integral Bol Med Hosp Infant Mex, 58 (2001), pp. 251-258
3. J. Kumate. El ombudsman de los niños. Bol Med Hosp Infant Mex, 58 (2001), pp. 889-901
4. Espinosa, V.M. de LeónLa protección a la niñez en México. Revisión histórica. Rev Mex Pediatr, 41 (1972), pp. 565-577
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7. A. Loredo-AbdaláEl maltrato del niño: algunas consideraciones éticas sobre su atención. Bol Med Hosp Infant Mex, 50 (1993), pp. 898-902
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