Presentación de un caso
Una mujer de 28 años se presenta con un comienzo agudo de secreción nasal, cefalea frontal y fiebre (39,5°C). La temperatura se normaliza al cabo de 2 días pero después de 12 días presenta congestión nasal purulenta y goteo retronasal que no mejora. ¿Este patrón de enfermedad sugiere una sinusitis bacteriana aguda o una infección viral persistente del tracto respiratorio superior? ¿Cómo se debe manejar este caso?
El problema clínico
La sinusitis, definida como la inflamación sintomática de los senos paranasales y la cavidad nasal, se clasifica según su duración como aguda (dura hasta 4 semanas), crónica (más de 3 meses) o subaguda (4 semanas a 3 meses). Aunque la mayoría de los episodios de sinusitis aguda son causados por infecciones virales del tracto respiratorio superior, esta se asocia con el asma, la rinitis alérgica, el tabaquismo y la exposición al humo de segunda mano del cigarrillo. A menudo, el término rinosinusitis define la inflamación de la mucosa de los senos nasales y paranasales.
La sinusitis aguda se clasifica de acuerdo con la presunta causa en: sinusitis bacteriana aguda o sinusitis viral aguda. Aunque hasta el 90% de los pacientes con infecciones virales de las vías respiratorias superiores tiene sinusitis viral aguda concurrente, solo en el 0,5-2,0% la sinusitis progresa hasta llegar a ser una sinusitis bacteriana aguda. La mayor parte de los patógenos comunes en los adultos con sinusitis bacteriana aguda son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, y Staphylococcus aureus.
La historia natural de la sinusitis aguda en los adultos es muy favorable; casi el 85% de las personas experimenta la reducción o desaparición de los síntomas dentro de los 7-15 días, sin tratamiento antibiótico. Sin embargo, los antibióticos se prescriben en el 84-91% de los pacientes con sinusitis aguda diagnosticada en los servicios de urgencia y de medicina ambulatoria. Esta discrepancia se refiere, en parte, a las expectativas del paciente con respecto al tratamiento con antibióticos y a una inconsistencia entre las guías clínicas y los patrones de prescripción de antibióticos.
► Estrategias y evidencia
♦ Diagnóstico
Un diagnóstico preciso de sinusitis bacteriana aguda implica distinguir en primer lugar la sinusitis aguda de la infección viral del tracto respiratorio superior, basado en los signos y síntomas y, luego diferenciar la infección bacteriana de la infección viral, según el patrón temporal de la enfermedad. Los pacientes con sinusitis aguda suelen tener síntomas más prominentes y localizados en la cavidad nasal y los senos paranasales que los pacientes con una infección respiratoria viral de las vías aéreas superiores. La sinusitis aguda se manifiesta durante un máximo de 4 semanas con rinorrea purulenta anterior o posterior acompañada de obstrucción nasal; dolor, presión o plenitud facial o ambas.
Un diagnóstico más preciso es el basado en la presencia de rinorrea purulenta, a pesar de algunas pautas que permiten hacer el diagnóstico sin la presencia de drenaje nasal. El patrón temporal típico de la infección de las vías respiratorias superiores puede ser utilizado para la sinusitis viral aguda debido a que casi el 90% de los pacientes con resfrío tienen una inflamación que se extiende a las membranas mucosas de los senos paranasales. Los síntomas respiratorios superiores virales generalmente hacen un pico de exacerbación rápidamente, disminuyen al tercer día de la enfermedad y desaparecen al cabo de 1 semana, aunque en el 25% de los pacientes los síntomas duran más tiempo, pero en disminución.
En contraste, la sinusitis bacteriana aguda persiste durante ≥10 días sin mejoría o, con menor frecuencia, se manifiesta con empeoramiento de los síntomas en los primeros 10 días posteriores a la mejoría inicial, siguiendo un patrón de mayor empeoramiento. La rinorrea purulenta se asocia con mayor probabilidad de presencia de bacterias en el seno maxilar y de signos radiográficos de sinusitis aguda.
Sin embargo, ni este hallazgo ni otros signos o síntomas individuales (por ej., fiebre o dolor facial) pueden ser utilizados para distinguir con precisión entre la infección bacteriana y la viral. Del mismo modo, los hallazgos en las radiografías simples y la tomografía computarizada no son útiles para distinguir entre estos dos tipos de infección. Los estudios por imagen se reservan para los pacientes con sospecha de complicaciones.
Manejo
El tratamiento inicial de la sinusitis bacteriana aguda debe basarse en la toma de decisiones compartida con el paciente
Tratamiento con antibióticos versus espera vigilante
Los ensayos sobre la eficacia de los antibióticos para la sinusitis aguda incluyeron pacientes adultos que generalmente estaban sanos antes de la aparición de la enfermedad y que fueron tratados en centros de atención primaria. La mayoría de los pacientes excluidos de los ensayos fueron las embarazadas, las madres lactantes y los pacientes que recientemente habían recibido antibióticos. Algunos excluyeron a los pacientes con enfermedades graves, larga duración de los síntomas, comorbilidades (por ej., diabetes, enfermedad pulmonar o insuficiencia cardíaca congestiva), inmunodeficiencia, cirugía previa de los senos o cualquier tipo de sinusitis que no fuera la sinusitis maxilar.
El antibiótico más comúnmente evaluado en los ensayos controlados con placebo es la amoxicilina. Los ensayos de la eficacia comparativa de los antibióticos han evaluado la cefuroxima axetilo, la amoxicilina-ácido clavulánico, la levofloxacina, la moxifloxacina y la claritromicina. Sin embargo, las guías actuales advierten contra el uso de la claritromicina o la azitromicina para no favorecer la neumonía por S. pneumoniae resistente a los macrólidos.
La mayoría de los ensayos aleatorizados, controlados con placebo, no muestran ningún efecto del tratamiento antibiótico sobre la duración del dolor o de la enfermedad en los pacientes con sinusitis aguda. Las revisiones sistemáticas de ensayos controlados con placebo generalmente muestran una tasa significativamente mayor de mejoría clínica a los 7-15 días (el resultado primario en la mayoría de los ensayos) con el tratamiento antibiótico que con el placebo, pero muestran pequeñas diferencias entre los grupos. Las tasas de éxito varían entre el 77% y el 88% con la terapia antibiótica y, el 73% y el 85% con el placebo. El número necesario a tratar con antibióticos (vs. placebo) para que un paciente tenga mejoría clínica es elevado (7 a 18).
Una revisión sistemática de 8 ensayos mostró que los antibióticos acortan el tiempo hasta la curación (un resultado no reportado por otras revisiones), pero 18 son los pacientes que podrían necesitar la administración de antibióticos en vez del placebo para que 1 paciente adicional se cure en cualquier momento entre los 7 y los 14 días.
La generalización de estos hallazgos a los adultos con sinusitis bacteriana aguda se ve limitada por los diferentes criterios de inclusión, como la duración de la rinorrea aguda (solo unos pocos días), la rinitis purulenta y los síntoma inespecíficos seudosinusitis.
Sin embargo, una revisión sistemática de 6 ensayos que incluyó solo a pacientes cuya enfermedad duró ≥7 días y no mostraron un beneficio significativo del tratamiento con antibióticos respecto a la tasa de mejoría clínica después de 10 días de administración (88% vs. 85%) comparado con el placebo. En el subgrupo analizado, los pacientes que habían tenido síntomas que duraron ≥10 días al iniciar el fármaco en estudio (o el placebo) no mostraron mayor probabilidad de beneficiarse de la terapia con antibióticos que los pacientes que habían tenido síntomas durante un tiempo corto.
Si se elige la terapia antibiótica como tratamiento inicial, se recomienda la amoxicilina, 1.000 mg por vía oral, 3 veces/día durante 5 días
Los beneficios potenciales del tratamiento con antibióticos deben estar equilibrados con los efectos adversos, los cuales pueden incluir reacciones alérgicas y la aparición de bacterias resistentes a los fármacos.
Los números necesarios para dañar (es decir, el número de pacientes que tendría que recibir antibióticos por la aparición de algún efecto adverso que se produzca) oscila entre 8 y 12, lo que indica que probablemente, los efectos adversos de los antibióticos son tanto o más posibles que los beneficios.
Los efectos adversos de los antibióticos incluyen náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal, que en promedio, se producen en el 27% (3-59%) de los pacientes tratados con antibióticos, en comparación con el 15% (0-40%) de los pacientes que reciben placebo.
En mayo de 2016, una Food and Drug Administration recomendó que las fluoroquinolonas (levofloxacina y moxifloxacina) se reserven para los pacientes que no tienen opciones alternativas de tratamiento. El potencial de efectos secundarios graves de estos fármacos puede involucrar a los tendones, músculos, articulaciones, nervios y sistema nervioso central.
Las complicaciones supurativas de la sinusitis aguda (por ej, celulitis, meningitis y absceso orbitario o intracraneano) son poco frecuentes, con una incidencia similar entre los pacientes que reciben antibióticos y los que reciben placebo.
Una revisión sistemática de 10 ensayos controlados con placebo mostró que en 1.211 adultos del grupo placebo se produjo una complicación grave relacionada con la enfermedad (0,08%) pero no se produjo ninguna complicación entre los 1.239 adultos del grupo tratado con antibióticos. El único evento grave fue un absceso cerebral que ocurrió después del tratamiento sin antibióticos de los síntomas, durante 14 días, seguido del tratamiento con amoxicilina-clavulánico durante 7 días. Tanto en esa revisión sistemática como en un ensayo posterior no se reportó ninguna complicación infecciosa grave.
No se ha informado ninguna diferencia en la eficacia comparativa de los antibióticos en el tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda, probablemente debido a la elevada tasa de mejoría espontánea y al diseño de no inferioridad de la mayoría de los ensayos. Una revisión sistemática de 5 ensayos no mostró diferencias entre las quinolonas y la amoxicilina-ácido clavulánico con respecto a las tasas de beneficio clínico. No hay ensayos comparativos de amoxicilina vs. amoxicilina-clavulanato; el argumento a favor el uso de amoxicilina-ácido clavulánico se basa en los patrones de resistencia bacteriana.
En la mayoría de los ensayos de antibióticos para la sinusitis bacteriana aguda, los mismos se prescriben durante 7 a 10 días. Una revisión sistemática de 12 ensayos no halló diferencias en las tasas de éxito clínico o de eventos adversos en los pacientes que recibieron antibióticos durante 3 a 7 días y los que recibieron antibióticos durante 6 a 10 días. Un análisis de sensibilidad que comparó el tratamiento durante 5 días con el tratamiento durante 10 días también mostró tasas equivalentes de éxito clínico, pero las probabilidades de eventos adversos fueron 21% más bajas en los pacientes que recibieron tratamiento durante menos tiempo.
♦ Terapia adyuvante
Dos revisiones sistemáticas (una incluyó 4 ensayos y la otra 6 ensayos) mostraron beneficios pequeños pero significativos de los glucocorticoides tópicos intranasales con respecto a una disminución de los síntomas, especialmente el dolor y la congestión nasal, después de 14 a 21 días (número necesario a tratar, 13).
Aunque no se informaron eventos adversos graves, la generalización está limitada porque algunos ensayos incluyeron niños y por el hecho de que algunos trabajos evaluaron los glucocorticoides solos y otros los evaluaron como un complemento de los antibióticos. Los eventos adversos menores reportados en estos ensayos son la epistaxis, la cefalea y el prurito nasal.
Un metaanálisis de 4 ensayos de glucocorticoides orales usados como complemento de la terapia antibiótica oral mostró una tasa ligeramente más elevada de mejoría sintomática a los 3 a 7 días o a los 4 a 12 días en los pacientes que recibieron glucocorticoides comparado con los pacientes que recibieron placebo. Sin embargo, las limitaciones metodológicas, incluyendo la pérdida sustancial durante el seguimiento en los ensayos individuales cuestionan las estimaciones del beneficio.
Un ensayo mostró que los glucocorticoides orales utilizados en monoterapia no brindaron mayor beneficio que el placebo. No se observaron efectos adversos adicionales pero los riesgos bien documentados asociados con los glucocorticoides orales desaconsejan su uso en los pacientes con sinusitis bacteriana aguda.
Los pocos datos existentes de ensayos aleatorizados que incluyeron adultos con sinusitis aguda sugieren que la irrigación nasal con solución salina reduce los síntomas y mejora la calidad de vida y la depuración mucociliar. Una revisión sistemática de irrigación nasal con solución salina en adultos y niños para las infecciones agudas del tracto respiratorio, incluyendo la sinusitis, mostró beneficios inconsistentes en 5 ensayos aleatorizados y controlados pequeños, los que fueron considerados con un elevado riesgo de sesgo. Los efectos secundarios fueron poco frecuentes pero incluyeron molestias e irritación nasal. No se reportó empeoramiento o progresión de la infección.
Falta ejecutar ensayos aleatorizados sobre la eficacia de los descongestivos (tópicos o sistémicos), los anihistamínicos o la guaifenesina (un agente mucolítico) para el tratamiento específico de la sinusitis bacteriana aguda en los adultos. Un ensayo que se limitó a los pacientes con sinusitis aguda que también habían tenido rinitis alérgica mostró que la loratadina comparada con el placebo redujo significativamente la incidencia de estornudos y obstrucción nasal.
► Circunstancias especiales
Las embarazadas pueden tener congestión nasal vascular (rinitis del embarazo), que puede imitar a la sinusitis aguda, lo que muestra la importancia del diagnóstico preciso. Los antibióticos aceptables para el tratamiento de la sinusitis en las embarazadas son la amoxicilina, la amoxicilina-ácido clavulánico. En los pacientes alérgicos a la penicilina (si la hipersensibilidad a la penicilina no es inmediata [Tipo I]), es mejor usar clindamicina más cefixima o cefpodoxima.
Los pacientes con diabetes u otros trastornos que comprometen al sistema inmunológico tienen más posibilidad de albergar bacterias resistentes que los pacientes que no tienen estas condiciones y deben recibir amoxicilina-clavulánico. Si los síntomas no disminuyen en 72 horas, se debe hacer un cultivo nasal para buscar microorganismos atípicos o resistentes. Una temperatura elevada (>39°C), la formación de costras nasales o dolor facial severo deben despertar sospechas de sinusitis fúngica invasiva, una emergencia médica que es más común en los pacientes con diabetes e inmunodeprimidos que en otros pacientes.
Es apropiado derivar a un otorrinolaringólogo a los pacientes con recurremcias de la enfermedad o sinusitis bacteriana aguda está indicada la derivación a un otorrinolaringólogo (≥3 episodios en 6 meses) si se sospechan otras causas de los síntomas de los senos paranasales (por ej., tumores y anomalías estructurales). La derivación y evaluación urgentes se indican en los pacientes en los que existe sospecha de una complicación orbitaria o intracraneana (por ej., edema periorbitario, restricción de los movimientos extraoculares cefalea grave).
► Áreas de incertidumbre
No se han hecho investigaciones adicionales para validar o mejorar los criterios actuales para distinguir la sinusitis viral aguda de la sinusitis bacteriana aguda sobre la base de los signos, los síntomas y el patrón temporal. Los criterios actuales identifican principalmente los patrones de la enfermedad que son inconsistentes con la infección viral, pero la prevalencia verdadera de la infección bacteriana en estos pacientes, según se determina mediante el muestreo o el cultivo del seno, sigue siendo desconocida.
Debido a que algunos pacientes incluidos en los ensayos aleatorizados han estado enfermos durante menos de 10 días y es probable que tengan una sinusitis viral, sigue habiendo incertidumbre acerca de cuáles son los pacientes que podrían beneficiarse de la terapia inicial con antibióticos en lugar de la espera vigilante. Esta incertidumbre se ve agravada por la inclusión de criterios restrictivos en muchas pruebas que excluyen a las embarazadas y a las personas con diabetes y otras comorbilidades.
También hay incertidumbre sobre la evolución e incidencia relativa de las complicaciones supurativas en los pacientes con sinusitis bacteriana aguda que no recibieron antibióticos, comparado con aquellos que sí los recibieron, ya que muchos ensayos incluyen pacientes con sinusitis viral y excluyen a los pacientes con enfermedad severa, síntomas prolongados o una enfermedad que afecta más allá de los senos maxilares.
► Guías
La guía de la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) difieren de las otras en que en el grupo que desarrolló la guía se incluyeron consumidores representativos y una enfermera, y ofrece un resumen con lenguaje sencillo para los pacientes. Las guías coinciden en afirmar que la sinusitis aguda debe ser diagnosticada en base a signos y síntomas además de un patrón temporal distintivo, pero hay menos concordancia en cuanto a los criterios específicos utilizados.
Las guías difieren con respecto a la espera vigilante en los pacientes con sinusitis bacteriana aguda. Mientras que la guía de la AAO-HNS establece que la espera vigilante es similar a la terapia con antibióticos como estrategia de manejo inicial, la guía de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomienda que todos los pacientes reciban antibióticos como tratamiento inicial. Las pautas de la IDSA tienen en cuenta que aunque los síntomas disminuyen después de 7 días en el 70% de los pacientes con sinusitis aguda que recibieron placebo en los ensayos clínicos, el beneficio de los antibióticos presumiblemente sería mayor si los criterios diagnósticos para la sinusitis bacteriana fueran más estrictos.
Las guías también difieren con respecto a las recomendaciones para la terapia adyuvante y en la definición de fracaso terapéutico inicial, que en el guía de AAO-HNS se refiere al fracaso en la reducción de los síntomas después de 7 días y en otras guías, el fracaso se refiere a la reducción de los síntomas 2 a 5 días después. El punto de corte a los 7 días fue seleccionado para evitar un porcentaje de fracaso terapéutico inapropiadamente elevado, porque solo el 30-40% de los pacientes de los ensayos aleatorizados han reducido los síntomas entre los 3 y 5 días.
► Conclusiones y recomendaciones
El tratamiento inicial de la sinusitis bacteriana aguda debe basarse en la toma de decisiones compartida con el paciente, que puede ser facilitada por una grilla de decisión. Si se elige una espera vigilante, a la paciente de la viñeta se le puede prescribir una “contención de seguridad” o un antibiótico según el concepto de “esperar y ver”, parra cuando la enfermedad empeore en cualquier momento o los síntomas no disminuyen el plazo de 7 días. La paciente debería ponerse en contacto con su médico si los síntomas no disminuyen hasta ese momento o comienzan a empeorar en cualquier momento.
Si se elige la terapia antibiótica como tratamiento inicial, se recomienda la amoxicilina, 1.000 mg por vía oral, 3 veces/día durante 5 días, a menos que el paciente tenga condiciones coexistentes que justifiquen el uso de amoxicilina-ácido clavulánico. Si el paciente es alérgico a la penicilina se puede recetar doxiciclina. 200 mg/día, durante 5 días.
Si hay dolor facial, presión o plenitud, el autor recomienda analgésicos o glucocorticoides nasales. La congestión nasal también mejora con los glucocorticoides tópicos, y (según su experiencia clínica) la paciente puede beneficiarse con descongestivos nasales como la oximetazolina, durante no más de 5 días, para limitar el riesgo de una congestión de rebote.
El uso de un enjuague nasal con solución salina puede ser útil si la paciente tiene secreción nasal purulenta, especialmente si tiene dificultad para expulsar las secreciones. Los antihistamínicos deben reservarse para los pacientes con alergias conocidas a inhalantes o con síntomas alérgicos prominentes. No se recomiendan los glucocorticoides orales.
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