La exposición al virus varicela-zoster en el útero o durante los primeros meses de vida es el principal factor de riesgo para el desarrollo de herpes zoster (HZ) en niños sanos.
Presentamos una serie de casos de 16 bebés y niños pequeños que se presentaron con HZ después de una exposición temprana al virus varicela-zoster. Dos pacientes tuvieron recurrencias. A pesar de la gravedad de la erupción en algunos casos, el curso benigno y el buen pronóstico a largo plazo de HZ en niños sanos son notables.
Introducción.
El herpes zoster (HZ), también llamado herpes zóster, es causado por la reactivación de la infección latente por el virus varicela-zoster (VZV) en la raíz dorsal y los ganglios del nervio craneal. Si bien la varicela generalmente ocurre en los primeros años de vida, el HZ es poco común en la infancia y su incidencia aumenta con la edad y con otras causas de disminución de la inmunidad celular.
Los niños infectados con VZV en el útero o antes de un año de edad tienen un mayor riesgo de desarrollar HZ. Reportamos una serie de casos de 16 niños previamente sanos que desarrollaron HZ después de la exposición al VZV durante la gestación o la primera infancia y que fueron remitidos y seguidos en un hospital pediátrico de atención terciaria en Barcelona (España) desde 1993 hasta 2008
En resumen, la mayoría de los pacientes eran hombres (12 de 16) y la edad media de presentación fue de 22 meses (rango: 5 a 60 meses). Cinco niños habían estado expuestos al VZV en el útero, 6 pacientes desarrollaron varicela leve a la edad de 4 meses (ninguno de ellos recibió aciclovir en ese momento), y los padres informaron contacto durante los primeros meses de vida con hermanos u otros familiares afectados con varicela para 3 niños.
La fuente de exposición al VZV y la edad eran desconocidas para 2 pacientes. Ninguno de los pacientes de nuestra serie había recibido la cepa de la vacuna Oka de VZV. Además de estos datos, el historial médico no fue notable en todos los casos.
Todos los niños presentaron un historial de erupción vesicular progresiva de 2 a 7 días consistente con HZ en diferentes regiones: en nervio craneal (9 de 16), en lumbosacro (5 de 16) y en dermatomas cervicales y torácicos (uno cada uno); La participación de 2 dermatomas adyacentes ocurrió en 6 niños. Otras quejas en la presentación fueron irritabilidad y / o prurito (16 pacientes) y fiebre (6 pacientes; temperatura rectal que oscila entre 38 ° C y 39,4 ° C); ganglios linfáticos locales agrandados se observaron en 2 niños.
El diagnóstico clínico se confirmó en todos los casos, mediante la identificación de células gigantes multinucleadas con cuerpos de inclusión intranucleares eosinófilos en frotis de Tzanck y, más recientemente, mediante ensayos de reacción en cadena de la polimerasa específica de VZV en líquido vesicular en 9 niños.
Los pacientes con erupción cutánea o irritabilidad de moderada a grave (n = 5) y aquellos en los que no se pudo descartar la afectación ocular (n = 7) fueron ingresados para la administración intravenosa de aciclovir (30 mg por kg de peso corporal por día, divididos cada 8 horas) y / o manejo del dolor; el resto de los niños recibieron aciclovir oral (80 mg por kg de peso corporal por día, divididos cada 6 horas).
Los pacientes 4, 12, 13 y 16 no fueron tratados porque las lesiones HZ se estaban curando cuando los niños fueron vistos por primera vez. Todos los pacientes tratados completaron un ciclo secuencial intravenoso-oral de 7 a 10 días de aciclovir. Se observó una recuperación completa después de 1 a 3 semanas en todos los casos.
Los 8 pacientes con HZ que afecta la división oftálmica del nervio trigémino (V1) fueron remitidos al oftalmólogo para su evaluación. Solo el paciente 10 mostró afectación ocular. No mostró molestias ni disminución de la visión, pero el examen del ojo izquierdo mostró queratitis marginal (lesiones dendriformes) y uveítis anterior leve. El paciente completó un régimen de 7 días de aciclovir intravenoso y un tratamiento de 2 semanas con gotas para los ojos de atropina y prednisona, con recuperación completa.
No se produjeron casos de neuralgia posterior a HZ, pero 4 niños informaron hipopigmentación en el área afectada, que se recuperó en unos meses. HZ recurrió en pacientes 14 y 15, 12 años y 3 meses después del primer episodio, respectivamente, afectando los mismos dermatomas y curando completamente dentro de una semana; nuevamente, se descartó afectación ocular en ambos casos.
Solo el paciente 15, de 8 meses de edad, recibió una semana de aciclovir oral para el segundo episodio. Se realizó una evaluación inmunológica en 10 niños (incluidos aquellos con HZ recurrente) que consistió en un recuento sanguíneo completo, recuento y porcentaje de subconjuntos de linfocitos, pruebas de estimulación mitogénica, inmunoglobulina sérica (IgG, IgA e IgM) y valores de subclase de IgG, respuesta humoral a antígenos de tétanos y rubéola, y anticuerpos del virus de inmunodeficiencia humana.
No se identificó una inmunodeficiencia primaria o secundaria en ninguno de los pacientes. Después de una mediana de seguimiento de 5 años (solo un paciente se perdió durante el seguimiento) todos los pacientes han permanecido bien.
Discusión.
HZ es poco común entre los niños. En estudios clásicos, su incidencia en la edad pediátrica varió de 0.2 a 0.74 casos por 1000 años-persona. Un gran estudio basado en la población de Islandia a principios de los 90 informó una tasa de incidencia más alta, de hasta 1,6 casos por 1000 años-persona. Es posible que la enfermedad ocurra con más frecuencia de lo que se piensa en los niños, pero sigue siendo poco conocida debido a su curso benigno, ya que muchos pacientes no buscarían atención médica.
En la serie de casos de HZ más grande publicada en niños hasta la fecha, solo el 10% de los pacientes aparentemente estaban sanos en el momento de la inclusión. Debido a que ese estudio se organizó alrededor de un sistema de vigilancia hospitalario, los criterios de inclusión probablemente sesgaron estos resultados.
A pesar de esto, y en ausencia de estudios actualizados basados en la población, la mayoría de los expertos coinciden en que el HZ es más común entre los niños inmunocomprometidos, especialmente en pacientes afectados con leucemia aguda.
Entre los niños sanos, la infección primaria por VZV durante la gestación o el primer año de vida es el principal factor de riesgo de HZ de inicio en la infancia (tasa de incidencia: 4,1 casos por 1000 años-persona). En nuestra serie, la infección primaria por VZV había ocurrido en la mayoría de los pacientes a la edad de 4 meses.
A esta temprana edad, el bebé está protegido por anticuerpos maternos específicos de VZV transferidos por vía transplacentaria, pero no puede desarrollar una inmunidad celular y humoral adecuada al VZV. No es sorprendente que se haya informado que la edad de inicio de HZ es menor después de la infección primaria temprana por VZV, reflejando el debilitamiento de la memoria inmune específica de VZV en estos pacientes. La mediana de edad al inicio de HZ en nuestra serie fue de 22 meses, claramente inferior a la edad media en otras grandes series de HZ pediátrica.
El diagnóstico de HZ se basa en el juicio clínico. En caso de duda, se encuentran disponibles varios métodos microbiológicos sensibles realizados en el líquido / raspado de ampollas, que incluyen cultivos virales, reacción en cadena de la polimerasa y pruebas directas de anticuerpos fluorescentes.
Las erupciones que pueden parecerse a HZ son dermatitis de contacto, infección de la piel por herpes simple e impétigo estafilocócico. El HZ en niños sanos es levemente sintomático y generalmente muestra un curso benigno y autolimitado en 1 a 3 semanas.
Sus complicaciones más comunes son infección bacteriana secundaria, despigmentación y cicatrización. Los dermatomas torácicos están involucrados en 65% a 75% de los casos.
La afectación ocular, que es muy frecuente en el paciente adulto, siempre debe descartarse cuando la rama oftálmica del nervio trigémino (V1) se ve afectada. HZ cutánea diseminada, complicaciones neurológicas, diseminación visceral, neuralgia post-HZ y otras secuelas se han reportado muy raramente en niños inmunocompetentes.
Dos de los pacientes de nuestra serie tuvieron un segundo episodio de HZ en el mismo dermatoma, que se recuperó sin incidentes. Las recurrencias no se han informado previamente en HZ en la primera infancia y también son poco frecuentes en el paciente adulto inmunocompetente.
La hipótesis de que una falla en mantener o evocar una respuesta inmune secundaria específica de VZV podría explicar la varicela recurrente en una serie de 23 niños sanos y aparentemente inmunocompetentes.
La terapia antiviral y el ingreso hospitalario rara vez se necesitan. De hecho, el aciclovir en niños sanos solo se recomienda cuando se produce HZ oftálmico o erupción sintomática de moderada a grave; Los analgésicos y el cuidado adecuado de la piel se requieren con mayor frecuencia.
En nuestra serie, un sesgo de referencia probablemente explica tanto el predominio del compromiso del dermatoma del nervio craneal como las altas tasas de ingreso hospitalario y tratamiento con aciclovir. A pesar de la gravedad de los casos que informamos, se produjo un curso benigno y la falta de secuelas en todos los casos, lo que refleja el excelente pronóstico del HZ pediátrico.
Aunque la infección por VIH y las neoplasias malignas pediátricas se asocian comúnmente con HZ, no se ha encontrado que el HZ infantil sea el precursor de una inmunodeficiencia o malignidad subyacente.
Debido a esto, una evaluación inmunológica no debe realizarse de manera rutinaria en niños previamente sanos afectados con un primer episodio de HZ y solo se justificaría cuando ocurran las recurrencias.
Finalmente, se han informado varios casos de HZ leve y sin complicaciones causados por la cepa de la vacuna Oka del VZV, el 65% de ellos en niños <5 años de edad. La incidencia de HZ en niños es mayor después de la infección natural por varicela que después de la vacunación contra la varicela, en niños sanos e inmunocomprometidos.
Actualmente, la inmunización contra la varicela con la cepa VZV atenuada de Oka no está financiada públicamente en Cataluña, a pesar de la recomendación de la Asociación Española de Pediatría.
Los programas de vacunación universal probablemente impactarán en la epidemiología de HZ en el futuro, como ha sucedido con la varicela.
