Con dos conjuntos de recomendaciones de Clostridioides difficile que se publican con un mes de diferencia entre sí, los médicos pueden encontrarse tratando de reconciliar algunos de los conflictos entre las dos pautas.
El primer conjunto, publicado el 1 de junio por el American College of Gastroenterology (ACG), se centra en el trasplante de microbiota fecal (FMT) y el antibiótico vancomicina . El segundo, publicado el 24 de junio por la Infectious Diseases Society of America (IDSA) y la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) , impulsa un cambio en el tratamiento de los episodios iniciales y la recurrencia a corto plazo de vancomicina a fidaxomicina y, en algunos casos, añadiendo el anticuerpo monoclonal bezlotoxumab , ambos fabricados por Merck.
Las actualizaciones son oportunas porque los investigadores ahora reconocen que C. difficile puede colonizar a las personas sin causar síntomas, dijo David Johnson, MD, profesor de medicina y jefe de gastroenterología en la Escuela de Medicina de Eastern Virginia en Norfolk. No participó en la redacción de ninguno de los conjuntos de directrices.
“La infección por C. diff era una infección de tipo hospitalario, pero ahora la vemos en aproximadamente un 35% a un 50% de los pacientes que provienen de la comunidad, por lo que es una gran preocupación”.
Aunque las pautas coinciden en qué tratamientos son efectivos, las recomendaciones dan a las opciones un énfasis diferente.
El especialista en enfermedades infecciosas Stuart Johnson, MD (sin relación con David Johnson), profesor de medicina en el Centro Médico de la Universidad de Loyola en Maywood, Illinois, y médico investigador del Hospital Edward Hines, Jr. Veterans Affairs en Hines, Illinois, es el primer autor en las pautas de IDSA / SHEA. Dijo que una de las razones por las que los dos conjuntos de recomendaciones pueden diferir en el énfasis para C. difficile inicial y recurrente es que “todos tienen una forma diferente de ver las cosas”. En comparación con los especialistas en enfermedades infecciosas como él, dijo, los gastroenterólogos “en su mayor parte ven el mundo un poco diferente y se inclinan por las cosas”.
Las diferencias entre las dos pautas se relacionan con la terapia de primera línea para personas con un episodio de C. difficile inicial o recurrente . Para un episodio inicial, los autores de IDSA / SHEA recomiendan condicionalmente la fidaxomicina como primera opción preferida sobre la vancomicina, con una evidencia de certeza moderada. Señalan que la implementación de esta recomendación depende de los “recursos disponibles”, una referencia al mayor costo y la dificultad de acceso asociados con la fidaxomicina.
La gastroenteróloga Monika Fischer, MD, profesora asociada de medicina en la Escuela de Medicina de la Universidad de Indiana en Indianápolis, es una de las autoras de las pautas de la ACG. Ella dijo que la diferencia de costo entre la fidaxomicina y la vancomicina es considerable y encuentra desconcertante la elección de la fidaxomicina en primer plano. “No hicieron referencia a ningún dato nuevo en comparación con los que hemos publicado”, dijo. Su recomendación puede tener sentido en términos de eficacia, pero las demandas del mundo real requieren atención al costo y al reembolso. “Ellos mismos afirman esto en sus recomendaciones”, anotó.
Fischer citó un valor aproximado de 100 dólares por un curso de vancomicina en comparación con unos 3000 dólares por un curso de fidaxomicina. Las pautas de IDSA / SHEA citan la vancomicina como una alternativa aceptable. Según Fischer, los autores de las guías de ACG discutieron la fidaxomicina y concluyeron que simplemente no había evidencia suficiente para justificar favorecer este antibiótico sobre la vancomicina, dado el desequilibrio costo-beneficio.
Las pautas de la ACG exigen un ciclo estándar de vancomicina oral para un primer episodio de C. difficile no grave, que enumera la fidaxomicina oral o el metronidazol oral como alternativas.
Para una recurrencia, los autores de IDSA / SHEA también favorecen la fidaxomicina en una recomendación condicional sobre un ciclo estándar de vancomicina. Para las recurrencias múltiples, también son opciones un régimen de vancomicina decreciente y pulsado, vancomicina seguida de rifaximina o FMT.
David Johnson dijo que estas recomendaciones a favor de la fidaxomicina son “sorprendentes” y que los menores costos de la vancomicina superan el beneficio de la fidaxomicina, dados los datos más o menos comparables sobre las tasas de curación.
Por el contrario, las pautas de la ACG recomiendan que una recurrencia inicial se trate con una dosis decreciente de vancomicina y exigen FMT para los pacientes que son elegibles y que experimentan una segunda o más recurrencias de C. difficile después de una ronda de vancomicina pulsada.
Johnson, autor de las pautas de IDSA / SHEA, dijo que FMT tiene su propio conjunto especial de problemas. “Si no tiene establecido un programa de donantes, debe confiar en un banco de heces”, y señaló que un banco de heces muy utilizado “básicamente tuvo que dejar de fabricar el producto debido al coronavirus”. Los costos de los productos FMT se han duplicado en los últimos años, y debido a que falta la aprobación de la terapia por parte de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA), el seguro no la cubre, agregó.
David Johnson también dijo que no está “muy contento” con la recomendación de la ACG para la profilaxis con vancomicina. “Puede ayudar, pero también puede tener efectos no deseados contra la flora bacteriana del colon”, dice, “por lo que no estaríamos de acuerdo con esa recomendación”.
Los autores de IDSA / SHEA también recomiendan condicionalmente bezlotoxumab, con una certeza muy baja de la evidencia, como coterapia con antibióticos estándar para la prevención de la recurrencia en pacientes con un episodio en los últimos 6 meses, particularmente para pacientes con alto riesgo de recurrencia “donde la logística no es un problema “.
La FDA ha advertido que este anticuerpo monoclonal debe usarse con mucho cuidado en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva y solo cuando los beneficios superen los riesgos.
Las pautas de la ACG recomiendan condicionalmente considerar bezlotoxumab para prevenir la recurrencia en pacientes con factores de riesgo específicos, incluida la edad mayor de 65 años y presentación grave. Las pautas de IDSA / SHEA amplían esta población a cualquier persona con una recurrencia dentro de los 6 meses, señaló Fischer.
El tratamiento con anticuerpos “ofrece otra reducción absoluta del 10% en la enfermedad por C. diff recurrente”, dijo Johnson, autor de IDSA / SHEA, que es una “opción útil y principalmente para las personas que ya han tenido C. diff recurrente”. En general, dijo, para ambos medicamentos, “el acceso todavía es algo con lo que tenemos que trabajar”.
En un comentario sobre las pautas del ACG , David Johnson escribió que existe buena evidencia de que bezlotoxumab previene la recaída, especialmente en pacientes con factores de riesgo específicos. El problema es el precio de $ 4500 por un vial de 1000 mg, con una dosis recomendada de 10 mg / kg.
Johnson, autor de IDSA / SHEA, estuvo de acuerdo en que los costos de la fidaxomicina y el bezlotoxumab son consideraciones importantes. Además, dijo, existen problemas logísticos con el uso del anticuerpo porque la mayoría de los hospitales no ofrecen infusiones, lo que empuja a los pacientes a los centros de infusión. Independientemente, agregó, “estamos contentos de tener nuevas opciones”.
Fischer, Stuart Johnson y David Johnson informan no tener ningún conflicto de interés económico relevante.
Fuente: medscape.com, 7 jul 2021.
