Resumen:
Paciente masculino de 38 años, con antecedentes personales y epidemiológicos de importancia que debuta con hematemesis, por lo que ingresa al servicio de emergencias, en los exámenes complementarios llama la atención eosinofilia, se le realiza una video endoscopia digestiva alta con toma de biopsia, las cuales son examinadas con hematoxilina-eosina, donde se encuentra presencia de larvas de Strongyloides.
Introducción:
Strongyloides Stercolaris es un nemátodo intestinal, afecta muy raramente a la mucosa gástrica(Pereira, Raposo, and Romão 2014). Puede causar sintomatología desde la eosinofilia asintomática hasta un síndrome de hiperinfección por strongyloides con una alta tasa de mortalidad en paciente inmunocomprometidos(Myint et al. 2017).
Es una enfermedad tropical que afecta a más de 100 millones de personas en el mundo(Bisoffi et al. 2013)(Grewal et al. 2017), frecuente en áreas tropicales y subtropicales. En una revisión sistemática de strongyloides en América Latina se encontró una prevalencia en Argentina (0,2-50%), Ecuador (0,2-24%), Venezuela (2,2-7,0%), Perú (0,8-19,5%), Colombia (1,5-3,6%) y Brasil (0,2-21,7%)(Bisoffi et al. 2013) en las cuales existe alta endemicidad.
En personas inmunocomprometidas las infecciones por S. Estercolaris se pueden presentar de forma asintomática de curso crónico a nivel gastrointestinal(Toledo, Muñoz-Antoli, and Esteban 2015).
Como se determinó en un estudio realizado en Honduras, las manifestaciones más comunes de la infección incluyen náuseas, hiporexia, pérdida de peso y diarrea. Dentro de los exámenes de laboratorio no se encontró que todos los pacientes tuvieran eosinofilia en sangre periférica, un hallazgo normalmente vinculado a Strongyloides(Grewal et al. 2017)(Kaminsky, Reyes-García, and Zambrano 2016)(Mendes et al. 2017). Sin embargo, uno de los métodos más frecuentes es el coproparasitario seriado, a pesar de que es poco sensible(Ganesh and Cruz 2011)(Ketzis 2017).
La falta de diagnóstico cuando se trata este parásito es una dificultad ya que no existe técnica de diagnóstico estándar y las que usan tienen baja sensibilidad(Wd et al. 2015)(Knopp et al. 2008)(Furuno et al. 2006).
A continuación, se describe el caso de un paciente alcohólico con afectación de la mucosa gástrica por Strongyloides stercoralis y helicobacter pylori.
Paciente 38 años de edad, masculino, APP: úlcera péptica hace 8 años y alcoholismo desde hace 15 años. Acude por presentar desde hace 2 años cuadro caracterizado por epigastralgia por lo cual se automedicó IBP y antiespasmódicos e inhibidores. Hace 2 meses cuadro clínico se reagudizó, acompañándose de distención abdominal, náuseas y vómito postprandial, deposiciones diarreicas liquidas sin moco ni sangre, hiporexia, astenia. Veinticuatro horas antes del ingreso al servicio de urgencia, presenta hematemesis por lo que es ingresado. SV estables, Peso 45Kg, talla 155 cm, IMC 20.
Conjuntivas pálidas; mucosas orales semihúmedas. Abdomen blando a la palpación, doloroso en el epigastrio, no signos de irritación peritoneal, ni organomegalias.
Laboratorio: Leucocitos 11290, Neutrófilos 44.4, Hemoglobina 11.2, Hematocrito 31, Eosinófilos 11.5%, Plaquetas 400000. Serología: Virus A-B-C negativos, VIH No Reactivo. Coproparasitario seriado negativo.
Ecografía de abdomen infiltración hepática grado I; tomografía computada de abdomen con medio de contraste negativa a la presencia de masas y alteraciones morfológicas en tracto gastrointestinal.
Video endoscopia digestiva alta: Gastropatía eritematoso-erosiva, Lesión ulcerada con estenosis de bulbo duodenal.
Resultados de anatomía patológica: úlceras activas secundarías a infestación por strongyloides stercoralis y Helicobacter pylori positivo. (Figuras 1-2-3-4).
Discusión:
La infección por strongyloides stercolaris es única, ya que puede completar su ciclo de vida dentro del huésped humano, su autoinfección está limitada por una respuesta inmune intacta, sin embargo en pacientes alcohólicos la prevalencia es del 33,3% según Oliveira y Cols (de Oliveira et al. 2002), permitiendo que la infección persista indefinidamente en el huésped(Keiser and Nutman 2004). Dicha predisposición se asociaría a la poca higiene, malnutrición, alta exposición al patógeno, y alteración en la barrera intestinal en la respuesta inmune (Marques et al. 2010)
La mayor parte de pacientes son asintomáticos, la afección del tracto digestivo superior es relativamente rara, aunque puede llegar a esta zona, por deglución de esputo o migración desde el intestino delgado (Yaldiz et al. 2009), pudiendo causar dolor abdominal, náusea, vómito, pérdida de peso y sangrado gastrointestinal, todas estas manifestaciones las presentó el caso que describimos.
El diagnóstico de strongyloidiasis es generalmente difícil, ya que el examen estándar de heces tiene poca sensibilidad, las pruebas especializadas de examen fecal incluyen la concentración de Baerman, la técnica de papel filtro de Harada-Mori y un método de placa de agar modificado, rara vez disponibles en la mayoría de laboratorios (Hirata et al. 2007; Rosenblatt 2006). En nuestro caso se realizó un coproparasitario simple, el cual resultó negativo.
Es común encontrar eosinofilia en la estrongiloidiasis, esta varía de aproximadamente 25 a 35% en casos agudos y de 6 a8% en casos crónicos(Yaldiz et al. 2009), en el caso presentado hubo eosinofilia leve.
Debido al cuadro clínico del paciente se realizó una endoscopia con biopsia, la cual fue básica para el descubrimiento de su patología y tratamiento posterior.
El tratamiento recomienda utilizar en pacientes inmunocompetentes albendazol 400 mg cada 12 horas, y en inmunodeprimidos agregar ivermectina 200ug/kg dos dosis, en dos días consecutivos o administrados con 2 semanas de diferencia, para maximizar la destrucción de larvas en los tejidos.(Greaves et al. 2013; Repetto et al. 2018)
Autores:
Ximena Elizabeth Muñoz Jadán1, Norma Isabel Mayorga Mayorga2, Jennyfer Cristina Yange Zambrano3, Ronald Albán4, Jorge Eduardo Guamán Quezada5, Patricio Rafael Espinosa Jaramillo6
1Postgradista R2 de Medicina Familiar y Comunitaria, Universidad Técnica Particular de Loja. Magister en Gerencia en Servicios de la Salud, Universidad Santiago de Guayaquil. Médico, Universidad de Guayaquil. Ecuador.
2Postgradista R2 de Medicina Familiar y Comunitaria, Universidad Técnica Particular de Loja. Médico, Escuela Superior Politécnica del Chimborazo. Ecuador.
3Postgradista R2 de Medicina Familiar y Comunitaria, Universidad Técnica Particular de Loja. Médico, Universidad Católica de Cuenca. Ecuador.
4Especialista en Gastroenterología, Universidad del Salvador BsAs Argentina. Magister en Gerencia en Salud para el desarrollo local, Universidad Técnica Particular de Loja. Ecuador
5Postgradista R2 de Medicina Familiar y Comunitaria, Universidad Técnica Particular de Loja. Doctor en Medicina y Cirugía, Universidad Nacional de Loja. Ecuador.
6Postgradista R2 de Medicina Familiar y Comunitaria, Universidad Técnica Particular de Loja. Magister en Gerencia en Salud para el desarrollo local, Universidad Técnica Particular de Loja. Médico, Universidad Técnica Particular de Loja. Ecuador.
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