Colitis Ulcerosa; Una enfermedad cada vez más frecuente

colitis
Opciones terapéuticas que garantizan una buena calidad de vida en los pacientes. Los objetivos del tratamiento son lograr una rápida mejoría de los síntomas y curar la enfermedad a nivel de las mucosas.

Aspectos destacados

Los objetivos del tratamiento son lograr una rápida mejoría de los síntomas y curar la enfermedad a nivel de las mucosas, mientras se restaura la calidad de vida general del paciente.

• El ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) representa la principal terapia para la colitis ulcerosa (CU) leve a moderada activa.

• En pacientes con CU con respuesta inadecuada a 5-ASA, están indicados tratamientos inmunosupresores o biológicos.

• Las opciones quirúrgicas incluyen opciones de retransitación como una bolsa ileoanal o, en raras ocasiones, una anastomosis ileorrectal o una ileostomía permanente.

• El futuro verá una variedad de nuevos tratamientos con ensayos que nos permitirán posicionar la terapéutica de la CU correctamente.

Introducción

La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria intestinal (EII) recurrente y remitente caracterizada por inflamación de la mucosa que comienza distalmente y puede extenderse proximalmente para afectar a todo el colon.

La CU tiene una distribución etaria bimodal con un pico de incidencia en la segunda o tercera décadas y un segundo pico entre los 50 y los 80 años. La etiología implica interacciones entre el medio ambiente, el sistema inmunitario, el microbioma intestinal y una predisposición genética. Esta enfermedad se presenta con diarrea sanguinolenta, polaquiuria, dolor abdominal, fatiga e incontinencia fecal.

La clasificación de Montreal agrupa a los pacientes con CU, según la extensión máxima de la enfermedad en:

  • E1 o proctitis (enfermedad limitada al recto).
  • E2 o enfermedad del lado izquierdo (distal al ángulo esplénico).
  • E3 o colitis extensa (la enfermedad se extiende proximal al ángulo esplénico).

Los pacientes con enfermedad del lado izquierdo o colitis extensa se asocian con mayores riesgos de uso de medicamentos, colectomía y cáncer colorrectal.

Otras manifestaciones extraintestinales de la CU incluyen anemia, artropatía (axial o periférica), manifestaciones cutáneas (eritema nodoso o pioderma gangrenoso) y oculares (uveítis anterior o epiescleritis), la mayoría de las cuales reflejan la actividad de la enfermedad, excepto la espondilitis anquilosante y la poliartritis periférica

Determinación de la gravedad en la presentación de la enfermedad

La gravedad de la enfermedad se mide mediante la evaluación de parámetros clínicos y bioquímicos, como lo muestran los criterios modificados de Truelove y Witts (Tabla 1). Endoscópicamente, la puntuación de Mayo se usa comúnmente en la práctica clínica debido a su simplicidad en la aplicación.

TABLA 1. CRITERIOS DE TRUELOVE Y WITTS MODIFICADOS

Parámetro Leve Moderado Severo
Heces con sangre por día (n) <4 4–6 > 6
Pulso (latidos por minuto) <90 ≤90 > 90
Temperatura (°C) <37.5 37,5–37,8 >37.8
Hemoglobina (g/dl) > 11,5 11,5–10,5 <10.5
TSE (mm/h) (o PCR, mg/l) <20 (normal) 20–30 (<30) > 30 (>30)

PCR = proteína C reactiva; ESR = tasa de sedimentación de eritrocitos.

Tratamiento médico

Los fármacos con ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) representan el tratamiento estándar para los pacientes con actividad leve a moderada de la enfermedad.

En pacientes con proctitis por CU de leve a moderada, los óvulos de 5-ASA se consideran la terapia de primera línea, más que la monoterapia oral con 5-ASA y los corticosteroides rectales. En caso de una respuesta subóptima, el próximo paso debe ser la adición de una terapia oral con 5-ASA. Si la respuesta sigue siendo incompleta, se recomienda agregar un supositorio de corticosteroides y/u optimizar la dosificación oral de 5-ASA.

Los 5-ASA se toleran bien. La insuficiencia renal es un evento adverso raro e impredecible, por lo que la función renal debe controlarse periódicamente después del inicio del tratamiento con estos fármacos.

La prednisolona debe restringirse a pacientes con CU de moderada a grave de cualquier extensión de la enfermedad o aquellos que no responden a la terapia estándar. Alternativamente, para los casos de CU leve a moderada, se puede indicar budesonide.

Las tiopurinas, como la azatioprina y la mercaptopurina, se han utilizado para mantener la remisión sin esteroides.  Los efectos adversos que se presentan son náuseas (8 %), hepatotoxicidad (4 %), mielotoxicidad (4 %), pancreatitis (4 %), cánceres de piel no melanoma y linfomas.

Los productos biológicos han cambiado progresivamente el panorama terapéutico de la CU. Los fármacos antifactor de necrosis tumoral (TNF) incluyen el original y los biosimilares de infliximab por vía intravenosa, el original y los biosimilares de adalimumab por vía subcutánea y el golimumab por vía subcutánea. Estos fármacos se prefieren en pacientes con manifestaciones extraintestinales de EII, como artropatía asociada a EII tipo 1, espondilitis anquilosante y pioderma gangrenoso.

Vedolizumab inhibe la integrina α4β7, lo que disminuye la migración de leucocitos desde la circulación hacia la pared intestinal. Tal vía intestinal selectiva puede explicar la relativa seguridad a largo plazo del fármaco.

Ustekinumab inhibe la subunidad p40 de las interleucinas 12 y 23; en un estudio se demostró que el 15,5 % que recibió ustekinumab logró la remisión clínica a las 8 semanas en comparación con el 5,3 % que recibió placebo.

Tofacitinib es un inhibidor oral de Janus quinasa (JAK) que mostró una mejoría en los resultados clínicos/endoscópicos. Los eventos adversos incluyen un mayor riesgo de infección por herpes zoster (lo que justifica una vacunación adecuada) y un mayor riesgo de tromboembolismo venoso (TEV).

Seguimiento y Monitoreo

Los parámetros clínicos deben reevaluarse cada 3 meses durante la fase activa. Una vez resueltos los síntomas, se deben realizar revisiones clínicas cada 6 a 12 meses. Las colonoscopias se deben realizar cada 1 a 5 años para investigar brotes sospechosos y asegurar la vigilancia de la displasia colorrectal.

Colitis ulcerosa grave aguda y tratamiento quirúrgico

En el caso de la colitis ulcerosa aguda severa (según Truelove y Witts), el pilar del tratamiento son los esteroides intravenosos. Para aquellos que no responden, se puede usar ciclosporina o infliximab como terapia de rescate, con estudios que muestran que no hay diferencia en la eficacia.

El momento de la intervención quirúrgica en un paciente con CU es multifactorial y debe tener en cuenta la gravedad de la enfermedad y la calidad de vida. En términos de colitis ulcerosa grave aguda que no ha respondido al tratamiento médico, una colectomía puede ser un procedimiento que salve vidas. Para estos pacientes a los que se les ofrece cirugía, la colectomía subtotal es la operación de elección.

El futuro

Hay una serie de objetivos terapéuticos que se están explorando en el tratamiento de la CU en varias fases clínicas para incluir moduladores del receptor de esfingosina-1-fosfato (como ozanimod y etrasimod), inhibidores de JAK (como upadacitinib), integrinas antileucocitarias (como como etrolizumab y abrilumab), anticuerpos monoclonales (como mirikizumab) y trasplante de microbiota fecal.

A medida que obtengamos una mejor comprensión de los mecanismos biológicos que impulsan esta patología, será posible encontrar el fármaco adecuado para la persona indicada en el momento preciso, y al mismo tiempo, garantizar que se cumplan los objetivos más amplios del paciente.

Fuente: Jonathan Segal, Jean-Frédéric LeBlanc, Ailsa Hart Clinical Medical Journal (Lond) 2021 Mar;21(2):135-139
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