El control hematológico en el perioperatorio disminuye las transfusiones de glóbulos rojos y de unidades transfundidas y la administración de concentrados de factor de coagulación, plasma y plaquetas. Se registran porcentajes similares de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, sepsis, neumonía y mortalidad respecto de la terapia estándar.
Introducción
Los programas de control hematológico (PBM [patient blood management]), impulsados por la Organización Mundial de la Salud, promueven el diagnóstico precoz y el tratamiento de la anemia en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos. En este sentido, diferentes especialistas participan del diseño de terapias destinadas a aumentar la concentración de glóbulos rojos (GR) para lograr y preservar los niveles de hemoglobina (Hb), necesarios para asegurar la hemostasia. Asimismo, mediante el PBM se pretende disminuir el uso de transfusiones alogénicas de GR y aumentar la eficacia en su utilización (en progreso en Europa y Australia occidental), junto con el empleo de estrategias dirigidas a reducir la pérdida de sangre.
El empleo del PBM permitiría disminuir la mortalidad y los cuadros clínicos derivados de la anemia, cuadro que aparece o se agudiza durante el período de internación, demostrado por su incidencia elevada en pacientes so- metidos a intervenciones quirúrgicas.
Si bien la terapia estándar conlleva a la utilización de transfusiones alogénicas de GR, la restricción de su uso, propuesta en el PBM, parece disminuir la incidencia de trastornos que se correlacionan con este método, como las afecciones pulmonares e inmunológicas y las infecciones. Además, debido a la escasa información respecto de la seguridad de la utilización del PBM en la práctica clínica resulta fundamental evaluar este parámetro en una población representativa.
El objetivo del presente estudio multicéntrico, prospectivo, de cohorte y de no inferioridad, fue establecer si la utilización del PBM es igualmente segura o superior a la administración de la terapia estándar en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas.
Métodos
La población en estudio comprendió a 129 719 pacientes hospitalizados (una sola internación en hospitales universitarios alemanes [n = 4], estadía > una noche), ≥ 18 años, sometidos a diversas cirugías (no incluyó intervenciones oftalmológicas). En un grupo se administró la terapia estándar utilizada en el centro hospitalario hasta el momento del alta médica (dentro del año previo al empleo de los tratamientos nuevos que implementaban el PBM), en tanto que, en el grupo de PBM, se estableció un protocolo consensuado de transfusión alogénica de GR y se efectuaron procedimientos destinados a reducir la pérdida de sangre durante la cirugía, detectar y controlar la anemia y aumentar la concentración de Hb en la etapa previa a la realización de la intervención quirúrgica. Asimismo, en los casos en los que se requiriese, se indicó terapia para contrarrestar las alteraciones en la función plaquetaria/hiperfibrinólisis, promover la hemostasia quirúrgica, disminuir la pérdida de sangre por flebotomía y recuperar los eritrocitos del paciente, para luego ser transfundidos.
Los profesionales que llevaron a cabo la implementación del PBM participaron en cursos dictados por dis- tintos especialistas (cirujanos, gastroenterólogos, hematólogos, anestesistas, transfusionistas y personal de la unidad de cuidados intensivos), acerca de los procedimientos antes mencionados, la seguridad y la eficacia de la transfusión de GRA para contrarrestar la anemia, las diversas terapias posibles en el control de este trastorno y la importancia de revertirla. En ambos grupos de tratamiento se contrastó la incidencia de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, infarto de miocardio (IM), sepsis, neumonía e insuficiencia renal aguda y la mortalidad durante el período de internación. Asimismo, en este período se determinó el requerimiento de transfusión de GR (unidades transfundidas por paciente y porcentaje de sujetos que recibió la transfusión). En el momento del alta médica se estudió la evolución de los cuadros clínicos y la concentración de Hb, respecto de los niveles registrados en el momento de la internación del paciente. Por último, se comparó la duración del período de internación y, en este, se discriminó el intervalo de requerimiento de cuidados intensivos.
En el análisis estadístico se aplicaron las pruebas de Cochran Mantel-Haenszel, de Mantel-Haenszel, de Wilcoxon- Mann-Whitney y modelos de regresión logística (odds ratio [OR] e intervalo de confianza del 95% [IC 95%]) y lineal.
Resultados
De acuerdo con las observaciones efectuadas, la utilización del PBM permitió disminuir el porcentaje de pacientes (n total = 75 206) que requirió GR y el número promedio de unidades transfundidas por paciente (p < 0.001 [reducción del 17%]; en forma respectiva: 15.2% y 1 ± 0.05), en comparación con el grupo tratado previamente al PBM (n total = 54 513), en el que se registró el uso de GR en el 17.2% de los participantes, que necesitaron, en promedio, la transfusión de 1.21 ± 5 unidades. Es decir que, en ambos parámetros, mediante la utilización del PBM se logró una reducción del 13.2% y 17% (p < 0.001), en forma respectiva, en comparación con los valores registrados en el grupo tratado previamente al PBM, patrón que se replicó en las distintas poblaciones sometidas a diferentes intervenciones quirúrgicas (menor número de unidades de GR por paciente) y evaluadas en los diversos centros médicos (reducción en la aplicación de transfusión de GR). En los pacientes de mayor edad, el requerimiento de transfusiones aumentó.
Los procedimientos quirúrgicos comprendieron cirugía maxilofacial y bucal, visceral y endocrina, obstétrica, ginecológica, urológica, torácica, cardíaca, vascular, ortopédica, otorrinolaringológica y cerebral, entre otras. Cabe destacar que, si bien la utilización del PBM constituyó una estrategia terapéutica segura para los pacientes sometidos a las diferentes cirugías, las intervenciones viscerales, cardíacas, vasculares y cerebrales, así como la edad avanzada, de manera independiente del tratamiento recibido, aumentaron la propensión a presentar IM, ACV isquémico, neumonía, sepsis e insuficiencia renal aguda, e incrementaron la mortalidad durante la internación. Asimismo, durante la internación, en ambos grupos (PBM/tratado previamente al PBM) se observó un porcentaje equivalente de fallecimientos (2.37%/2.34%) y cuadros clínicos: IM (0.41%/0.4%), ACV (0.46%/0.54%), sepsis (1.86%/1.72%) y neumonía (2.59%/2.51%), en forma respectiva. No obstante, la utilización del PBM, en comparación con el empleo del tratamiento estándar (previo al PBM), permitió reducir de manera significativa (p < 0.001) el porcentaje de pacientes que experimentó insuficiencia renal aguda (en forma respectiva: 1.67% y 2.39%).
Según los investigadores, es importante mencionar que en los distintos hospitales universitarios se alcanzó la seguridad requerida en la utilización del PBM, con procedimientos contemplados en esta terapia. Además, el porcentaje de transfusiones efectuadas para contrarrestar los cuadros de anemia grave o moderada en los grupos de PBM/tratado antes del PBM fueron del 63.2%/67.5% y 25.2%/29.9%, respectivamente. En este sentido, en el grupo de PBM se verificó un aumento leve en la incidencia de anemia en la etapa previa a la cirugía y en el momento del alta médica (proporción elevada de pacientes con concentraciones de Hb < 9 g/dl, respecto del grupo tratado previamente al PBM [p < 0.001]). No obstante, la utilización del PBM se correlacionó con la disminución de la administración de concentrados del factor de coagulación y transfusión de plasma y plaquetas.
Discusión
En los diferentes centros hospitalarios en los que se realizó el estudio, la utilización del PBM permitió disminuir el porcentaje de transfusiones efectuadas y de unidades de GR transfundidas por paciente. El PBM constituyó una estrategia terapéutica segura en el contexto de las diferentes intervenciones quirúrgicas; sin embargo, se requiere un diagnóstico y control adecuados de los casos de anemia en la etapa previa a realización de la cirugía, ya que el uso limitado de transfusión de GR, que contempla el PBM, parece aumentar la anemia en el período perioperatorio y en el momento del alta médica. Según los investigadores, cabe destacar que la disminución en el uso de transfusiones de GR no provo- có el aumento de la mortalidad durante la internación. Los sujetos que recibieron la terapia estándar o el PBM durante la internación presentaron porcentajes similares de IM, ACV, sepsis y neumonía (con excepción de la incidencia de insuficiencia renal aguda, que fue superior en el grupo tratado previamente al PBM). También, y en concordancia con estudios previos, el uso de procedimientos contemplados en el PBM permitió reducir no solo las transfusiones de GR sino, también, la utilización de otros elementos de sangre.
Conclusión
La restricción en la utilización de transfusiones de GR, contemplada en el PBM, en pacientes sometidos a di- versas intervenciones quirúrgicas, es un procedimiento seguro y aplicable en centros hospitalarios de gran capacidad.
