Detección precoz del cáncer de pulmón

Una guía práctica para la atención primaria

Se destaca la importancia del diagnóstico precoz del cáncer de pulmón porque abre la posibilidad a la curación.

El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer en Nueva Zelanda y otros lugares del mundo

Una comparación de tasas de supervivencia a 5 años (2010-2014) entre 7 países de altos ingresos, mostró que Nueva Zelanda estuvo en el segundo lugar de tasa más bajas de supervivencia relacionadas con el CP (16%), solo por delante de Reino Unido (15%).

Las tasas de supervivencia más elevadas correspondieron a Canadá (22%) y Australia (21%). Es probable que varios factores expliquen este hallazgo, incluida la presentación y el diagnóstico tardíos, y la falta de acceso a tratamientos financiados.

> La detección precoz es clave para aumentar las tasas de supervivencia del cáncer de pulmón

El estadio del CP en el momento del diagnóstico es uno de los principales determinantes del pronóstico. Cuanto más temprano es el estadio, mayor posibilidad de tratamiento curativo tiene.

Un estudio neozelandés halló que los pacientes con CP en estadio I en el momento del diagnóstico tuvieron una supervivencia del 70%, habiendo recibido tratamiento con intención curativa, principalmente cirugía, pero cada vez más la acción curativa se logra mediante el uso de radioterapia corporal ablativa estereotáctica. Sin embargo, la mayoría de las personas tienen la enfermedad avanzada en el momento del diagnóstico.

Otro estudio halló que solo el 17% de las personas fueron diagnosticadas con CP en estadio temprano; el 61% fue diagnosticado en un estadio avanzado. En este último grupo, la tasa de supervivencia a 1 año fue <20%.

Tipos y estadios del cáncer de pulmón

Hay 2 clasificaciones principales de CP: CP de células pequeñas (CPCP) y CP de células no pequeñas (CPCNP) El CPCNP es el tipo más común de CP, y correspondió al 89% de los CP en Nueva Zelanda entre 2008 y 2012. El CPCP tiende a metastatizar antes, es más agresivo y difícil de tratar que el CPCNP. El CPCP es más común en los maoríes que en los no maoríes, incluso después de controlar el estado del tabaquismo, pero sin descartar potenciales factores genéticos.

El CP, como muchos otros cánceres, suele clasificarse utilizando el sistema TNM, que describe el tumor primario (T), la diseminación a los ganglios linfáticos cercanos (N) y las metástasis (M). Luego se determina la etapa general según las características TNM.

Los estadios del NSCLC son:

Estadio 0: el cáncer es de tamaño pequeño y no se ha diseminado a los tejidos pulmonares más profundos o extrapulmonares (también denominado carcinoma in situ.

Estadio I: el cáncer puede alcanzar los tejidos pulmonares vecinos, pero los ganglios linfáticos no están afectados.

Estadio II: el cáncer pudo haberse diseminado a los ganglios linfáticos cercanas o la pared torácica.

Estadio III: el cáncer se diseminó hasta los ganglios linfáticos o estructuras y órganos cercanos (corazón, tráquea y esófago).

Estadio IV: el cáncer ha hecho metástasis en los ganglios linfáticos, estructuras u órganos alejados del pulmón.

Los estadios del CPCP son:

Limitado (equivalente a los estadios 0-III): el cáncer es solo en un lado del tórax.

Extenso (equivalente al estadio IV): el cáncer se ha diseminado ampliamente por todo el pulmón, al pulmón y ganglios linfáticos contralaterales y otras partes del cuerpo.

¿Qué se puede hacer en atención primaria para mejorar las tasas de detección precoz?

• Para mejorar las tasas de supervivencia del CP es fundamental incrementar la detección temprana, y la atención primaria tiene un papel esencial para lograr ese resultado.
   
• Alentar a las personas a no comenzar a fumar y apoyar a dejar de fumar.
   
• Considerar al CP como parte del diagnóstico diferencial en pacientes con síntomas que podrían ser indicativos de cáncer.
   
• Identificar y evaluar a las personas con síntomas y signos de CP y garantizar una derivación rápida y un seguimiento mediante radiografía de tórax (RTx) y la evaluación del especialista.
   
• Identificación y evaluación de personas con alto riesgo de padecer CP, brindando consejos sobre cuándo buscar atención médica si se vuelven sintomáticos, asesorando sobre los beneficios de la detección precoz.

Hay variados factores que aumentan el riesgo de desarrollar CP Los de mayor riesgo son:

• Fumar, en el presente o haber fumado en le pasados.
   
• Antecedentes de exposición al asbesto.
   
• Enfermedad pulmonar preexistente, particularmente la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
   
• Enfermedad pulmonar intersticial.
   
• Antecedentes personales de cualquier tipo de cáncer.
   
• Antecedentes familiares de CP.

La incidencia del CP en personas que nunca fumaron está aumentando en todo el mundo, especialmente en mujeres y personas de etnias del este de Asia. La causa del CP en no fumadores no siempre se conoce, pero podría explicarse por una predisposición genética y/o la exposición actual o pasada a contaminantes del medio ambiente u ocupacionales. Las personas con CP no relacionado con el tabaquismo tienden a ser significativamente más jóvenes, tienen mejor pronóstico y responden mejor al tratamiento que las personas con CP que fuman.

> Evaluación de las personas con síntomas y signos de cáncer de pulmón

Los síntomas o signos del CP pueden ser variables e inespecíficos y pueden incluir:

• Hemoptisis.
• Tos (nueva o modificada; seca o productiva).
• Dificultad para respirar.
• Dolor de pecho o de hombro.
• Voz ronca (por compresión del nervio laríngeo).
• Fatiga.
• Pérdida de peso >10%.
• Signos anormales en el pecho.
• Infección.
• Derrame pleural.
• Trombocitosis.
• Tromboembolismo venoso.
• Dedos en “palillo de tambor”.
• Síntomas o signos de CP metastásico (cerebro, hueso, hígado o piel (por ej., nódulos subcutáneos).
• Linfadenopatía cervical o supraclavicular persistente.
• Síndrome de la vena cava superior.
• Síndrome de Horner
• Síndromes paraneoplásicos

Muchos de estos síntomas o signos tendrán una causa distinta de la del CP. Sin embargo, debido a los beneficios de la detección precoz, el CP siempre debe considerarse en los pacientes con cualquiera de los síntomas o signos anteriores que no tienen explicación y/o son persistentes (> 3 semanas).

Incluso si existe una explicación probable de los síntomas que presenta el paciente, considerar si está indicada la RTx, en función de los factores de riesgo de CP. Si no es necesario hacer inmediatamente la RTx, es conveniente programar una cita dentro de un plazo adecuado, para verificar la resolución de los síntomas. En particular la tos puede persistir más de 3 semanas después de una infección viral del tracto respiratorio.

Derivación inmediata al departamento de emergencias de personas con:

• Hemoptisis masiva.
• Signos de obstrucción de las vías respiratorias (estridor o distrés respiratorio).
• Signos de obstrucción de la vena cava superior (venas dilatadas en el cuello o tórax, cara o cabeza hinchadas, enrojecimiento facial).
• Síntomas o signos de compresión de la médula espinal.

Evaluación clínica de pacientes con sospecha de cáncer de pulmón

La valoración de pacientes con síntomas o signos sugestivos de CP debe incluir:

• Historia completa de los síntomas, es decir, inicio, duración, frecuencia, cambios de cualquier síntoma respiratorio concurrente, cambios en el apetito o pérdida de peso.
• Documentación de la historia personal del paciente, sobré tabaquismo, exposición ambiental u ocupacional, carcinógenos conocidos, antecedentes personales o familiares de otro CP.
• Examen físico que incluye:

– Aspecto general y observaciones básicas, por ej., peso, disnea en reposo o con esfuerzo mínimo, frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación de O

– Evaluación respiratoria que incluye:

* Inspección: frecuencia respiratoria, patrón, disnea moderada-grave, desviación traqueal, características periféricas, por ej., dedos en palillo de tambor, signos de obstrucción de la vena cava superior.

* Palpación: expansión del tórax, sensibilidad de la pared torácica, frémito, linfadenopatía

* Percusión, incluida la evaluación del diafragma, matidez localizada o derrame

* Auscultación

– Palpación abdominal, incluida la evaluación del hígado.

– Examen neurológico si la historia sugiere compresión de la médula espinal o metástasis cerebrales.

• Solicitud de pruebas de laboratorio:

– Hemograma completo.

– Electrolitos y creatinina

– Calcio (a hipercalcemia se asocia con CP avanzado,

– Pruebas de función hepática.

– Estudios de coagulación (las células cancerígenas del CP pueden liberar sustancias que activan la cascada de la coagulación, células endoteliales y plaquetas, provocando hipercoagulación

• Remisión para investigaciones:

– Radiografía de tórax urgente.

– Citología del esputo.

– Espirometría (para detectar restricción respiratoria).

> Seguimiento de pacientes remitidos para radiografía de tórax

La RTx es la investigación de primera línea para las personas con sospecha de -CP pulmón. Es preferible el acceso el mismo día, pero la disponibilidad del servicio varía según la Junta Distrital de Salud (DHB del inglés).

Algunas regiones tienen prestadores que ofrecen clínicas “sin cita previa” al Servicios de Radiología el mismo día de la consulta, después de la remisión. Esto permite mayor flexibilidad y reduce las barreras para una investigación oportuna. Si el acceso el mismo día no está disponible, RTx debe ser realizada, informada y revisada dentro de la semana siguiente la remisión.

Asegurarse de que esté claramente documentado y comunicado quién es responsable del seguimiento e información del paciente del resultado, por ej. si el paciente se ha presentado en una clínica fuera del horario de atención.

> En algunos pacientes puede ser necesario repetir la radiografía 6 semanas después

Si la RTx muestra una consolidación, repetir después de 6 semanas para confirmar la resolución de la consolidación. La presencia de un tumor puede estar disimulada por una neumonía y episodios de atelectasia debidas al bloqueo de las vías respiratorias por el tumor y, por lo tanto, no ser detectado inmediatamente.

Asegurarse de que los pacientes que requieren la repetición de la RTx reciban el informe de los resultados. La resolución lenta o ausente de la consolidación puede sugerir un CP ,y los pacientes debe ser referido para su evaluación por un neumonólogo.

Considerar una RTx repetida o una derivación para pacientes de alto riesgo con síntomas o signos persistentes durante más de 6 semanas, incluso si la RTx inicial fue normal, ya que esto puede no excluir el CP. Algunos análisis indican que hasta es posible que el 25% de los CP no sean identificados en la RTx.

> ¿Cuándo derivar a pacientes con sospecha de cáncer de pulmón?

La derivación urgente al neumonólogo está indicada para:

• Personas con RTx u otras imágenes que hacen sospechar un CP, incluido derrame pleural, masa pleural, masa en otras partes de los campos pulmonares/mediastino o consolidación de lenta resolución.
   
• Hemoptisis persistente o inexplicable en pacientes de alto riesgo >40 años.
   
• Personas con alta sospecha clínica de cáncer, a pesar de la RTx normal.

En algunos DHB, los médicos generales pueden solicitar directamente una tomografía computarizada (TC), con o sin consejo del neumonólogo o radiólogo.

Marcar la remisión como “alta sospecha de CP”.

Identificar pacientes con alto riesgo de CP y asegurarse de que se les interrogue regularmente sobre su salud respiratoria y de realizar una evaluación respiratoria anual, lo que aumenta la probabilidad de detectar un posible CP.

• Esta evaluación debe incluir la solicitud de una RTx si la persona tiene algún síntoma sugerente de CP y no se ha realizado una en los últimos 12 meses.
   
• El paciente presenta síntomas nuevos.

Puede haber cuadros clínicos en los que se ha solicitado la RTx a pesar de que el paciente se ha hecho una en los 12 meses previos. Los expertos afirman que, en muchos DHB, la RTx está infrautilizada.

Discutir los síntomas y signos del CP con las personas. que están en alto riesgo y animarlos a buscar atención médica si desarrollan síntomas o están preocupados por su salud. Enfatizar el beneficio del diagnóstico precoz del CP, ya que en este caso puede ser curado.

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