Una guía de práctica clínica actualizada de la Endocrine Society para el tratamiento de pacientes hospitalizados con diabetes o hiperglucemia recientemente reconocida o inducida por estrés se publicó en línea el 12 de junio de 2022 en el Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism para coincidir con presentación en la reunión anual de la Endocrine Society, realizada del 11 al 14 de junio en Atlanta.
Mary T. Korytkowski, MD, de la Universidad de Pittsburgh, y sus colegas revisaron y actualizaron las pautas de 2012 para el manejo de la hiperglucemia en pacientes hospitalizados en entornos de cuidados no críticos. Un panel multidisciplinario identificó y priorizó 10 preguntas clínicas relacionadas con el manejo hospitalario de pacientes con diabetes y/o hiperglucemia.
El panel hizo 15 recomendaciones relacionadas con 10 áreas frecuentes específicas del manejo de la glucemia en el hospital. Estos incluyen recomendaciones condicionales para el uso de tecnologías emergentes para la diabetes en el hospital, como el control continuo de la glucosa y las terapias con bombas de insulina; regímenes de insulina para la dosificación prandial de insulina, hiperglucemia asociada a glucocorticoides y asociada a nutrición enteral; y uso de terapia no insulínica. También se hicieron recomendaciones para cuestiones relacionadas con las medidas glucémicas preoperatorias, el uso adecuado de la insulina correctora y la educación para el autocontrol de la diabetes en el hospital.
“Esta directriz aborda varios aspectos importantes de la atención específica para el tratamiento hospitalario de pacientes no críticos con diabetes o hiperglucemia recientemente reconocida que tienen el potencial de mejorar los resultados clínicos en el hospital, así como después del alta”, dijo Korytkowski en un comunicado.
| Antecedentes |
Los pacientes adultos con diabetes o hiperglucemia recientemente reconocida representan más del 30% de los pacientes hospitalizados que no están en estado crítico. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de resultados clínicos adversos en ausencia de enfoques definidos para el manejo de la glucemia.
| Objetivo |
Revisar y actualizar la guía 2012 Manejo de la Hiperglucemia en pacientes Hospitalizados en entornos de cuidados no críticos: una guía de práctica clínica de la Endocrine Society y abordar áreas emergentes específicas para la población objetivo de pacientes hospitalizados no críticos con diabetes o hiperglucemia recientemente reconocida o inducida por estrés .
| Métodos |
Un panel multidisciplinario de expertos clínicos, junto con un representante de pacientes y expertos en revisiones sistemáticas y desarrollo de guías, identificaron y priorizaron 10 preguntas clínicas relacionadas con el manejo hospitalario de pacientes con diabetes y/o hiperglucemia.
Las revisiones sistemáticas consultaron bases de datos electrónicas en busca de estudios relevantes para las preguntas seleccionadas. Se utilizó la metodología Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) para evaluar la certeza de la evidencia y hacer recomendaciones.
| Resultados |
El panel estuvo de acuerdo en 10 áreas específicas del manejo de la glucemia en el hospital que se encuentran con frecuencia, para las cuales se hicieron 15 recomendaciones. La directriz incluye recomendaciones condicionales para el uso hospitalario de tecnologías emergentes para la diabetes, como el control continuo de la glucosa y la terapia con bomba de insulina; regímenes de insulina para la dosificación prandial de insulina, glucocorticoides e hiperglucemia asociada a la nutrición enteral; y el uso de terapias no insulínicas.
También se hicieron recomendaciones sobre cuestiones relacionadas con las medidas glucémicas preoperatorias, el uso adecuado de la insulina correctora y la educación para el autocontrol de la diabetes en el hospital. Se hizo una recomendación condicional contra el uso preoperatorio de bebidas calóricas en pacientes con diabetes.
| Conclusión |
Las recomendaciones se basan en la consideración de resultados importantes, practicidad, viabilidad y valores y preferencias del paciente. Estas recomendaciones se pueden utilizar para informar la mejora del sistema y la práctica clínica para esta población de pacientes hospitalizados que se encuentra con frecuencia.
| RECOMENDACIONES |
| > Recomendación 1
En adultos con diabetes tratada con insulina hospitalizados por una enfermedad no crítica que tienen un alto riesgo de hipoglucemia, sugerimos el uso de monitoreo continuo de glucosa (MCG) en tiempo real con monitoreo de glucosa en sangre en el punto de atención (POC-BG) confirmatorio para ajustes en la dosificación de insulina en lugar de pruebas de glucosa en sangre en el punto de atención (POC-BG) solo en entornos hospitalarios donde hay recursos y capacitación disponibles. > Recomendación 2 En pacientes adultos que están hospitalizados por una enfermedad no crítica y experimentan hiperglucemia mientras reciben glucocorticoides (GC), sugerimos el control de la glucemia con regímenes de insulina basada en protamina neutra Hagedorn (NPH) o insulina en bolo basal (BBI). > Recomendación 3 En pacientes adultos que usan terapia con bomba de insulina para el control de la diabetes antes de la admisión por una enfermedad no crítica, sugerimos que estos pacientes continúen con la terapia con bomba de insulina en lugar de cambiar a la terapia con insulina en bolo basal (BBI) subcutánea (SC) en hospitales con acceso a personal con experiencia en terapia con bomba de insulina. Cuando la experiencia no sea accesible, sugerimos que los pacientes con una estadía hospitalaria anticipada (LOS) de más de 1 a 2 días hagan la transición a insulina en bolo basal (BBI) subcutánea (SC) programada antes de suspender una bomba de insulina. > Recomendación 4 En pacientes adultos con diabetes que están hospitalizados por una enfermedad no crítica, sugerimos brindar educación diabética para pacientes hospitalizados como parte de un proceso integral de planificación del alta diabética, en lugar de no brindar educación diabética para pacientes hospitalizados. > Recomendación 5 Para los pacientes adultos con diabetes que se someten a procedimientos quirúrgicos electivos, sugerimos apuntar a niveles preoperatorios de hemoglobina A1c (HbA1c) < 8 % (63,9 mmol/mol) y concentraciones de glucosa en sangre (BG) de 100 a 180 mg/dL (5,6 a 10 mmol/L). > Recomendación 6 Para los pacientes adultos con diabetes que se someten a procedimientos quirúrgicos electivos, cuando no es factible establecer un objetivo de hemoglobina A1c (HbA1c) a < 8 % (63,9 mmol/mol), sugerimos apuntar a concentraciones preoperatorias de glucosa en sangre (GS) de 100 a 180 mg/dl (5,6 a 10mmol/L). > Recomendación 7 En pacientes adultos hospitalizados por una enfermedad no crítica que reciben nutrición enteral con formulaciones específicas y no específicas para la diabetes, sugerimos el uso de regímenes de bolos basales o basados en protamina neutra Hagedorn (NPH). > Recomendación 8 En la mayoría de los pacientes adultos con hiperglucemia (con o sin diabetes tipo 2 conocida (T2D)) hospitalizados por una enfermedad no crítica, sugerimos que se utilice la terapia programada con insulina en lugar de terapias sin insulina para el control de la glucemia. > Recomendación 9 En pacientes adultos seleccionados con hiperglucemia leve y diabetes tipo 2 (T2D) hospitalizados por una enfermedad no crítica, sugerimos usar un inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP4i) con insulina de corrección o terapia de insulina programada. > Recomendación 10 En pacientes adultos con diabetes tipo 1 (T1D), diabetes tipo 2 (T2D) u otras formas de diabetes que se someten a procedimientos quirúrgicos, sugerimos no administrar líquidos orales que contengan carbohidratos (CHO) antes de la operación. > Recomendación 11 En pacientes adultos con diabetes tipo 2 (T2D) no tratados con insulina hospitalizados por una enfermedad no crítica que requieren terapia con insulina prandial, sugerimos no usar el conteo de carbohidratos (CC) para calcular las dosis de insulina prandial. > Recomendación 12 En pacientes adultos con diabetes tipo 1 (T1D) o diabetes tipo 2 tratada con insulina (T2D) hospitalizados por una enfermedad no crítica, sugerimos el conteo de carbohidratos (CC) o ningún conteo de carbohidratos (CC) con dosis fijas de insulina prandial. > Recomendación 13 En adultos sin antecedentes de diabetes hospitalizados por una enfermedad no crítica con hiperglucemia [definida como glucosa en sangre (GS) > 140 mg/dL (7,8 mmol/L)] durante la hospitalización, sugerimos una terapia inicial con insulina correctora sobre la terapia con insulina programada (definida como como insulina basal o basal/bolo) para mantener los objetivos de glucosa en el rango de 100 a 180 mg/dL (5,6 a 10,0 mmol/L). Para pacientes con hiperglucemia persistente [≥2 mediciones de glucosa en sangre en el punto de atención (POC-BG) ≥ 180 mg/dL (≥10,0 mmol/L) en un período de 24 horas con insulina correctiva sola], sugerimos agregar terapia de insulina programada. > Recomendación 14 En adultos con diabetes tratados con dieta o medicamentos para la diabetes sin insulina antes de la admisión, sugerimos una terapia inicial con insulina correccional o terapia programada con insulina para mantener los objetivos de glucosa en el rango de 100 a 180 mg/dL (5,6 a 10,0 mmol/L). Para adultos hospitalizados que comenzaron con insulina correctiva sola y con hiperglucemia persistente [≥2 mediciones de glucosa en sangre en el punto de atención (POC-BG) ≥ 180 mg/dL en un período de 24 horas (≥10,0 mmol/L)], sugerimos adición de la terapia de insulina programada. Sugerimos el inicio de la terapia de insulina programada para pacientes con glucosa en sangre (GS) de admisión confirmada ≥ 180 mg/dL (≥10,0 mmol/L). > Recomendación 15 En adultos con diabetes tratada con insulina antes de la admisión que están hospitalizados por una enfermedad no crítica, recomendamos la continuación del régimen de insulina programado modificado según el estado nutricional y la gravedad de la enfermedad para mantener los objetivos de glucosa en el rango de 100 a 180 mg/dl (5,6 a 10,0 mmol/L). Fuente: Mary T Korytkowski, Ranganath Muniyappa, Kellie Antinori-Lent, Amy C Donihi, et al. Fuente: The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, dgac278 Management of Hyperglycemia in Hospitalized Adult Patients in Non-Critical Care Settings: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline |
