Descripción
Esta revisión de expertos resume los enfoques para el manejo del dolor en los trastornos de la interacción intestino-cerebro. Se centra específicamente en los enfoques del dolor que persisten si las terapias de primera línea destinadas a abordar las causas viscerales del dolor no tienen éxito. Se discuten las funciones de una relación terapéutica paciente-proveedor, las terapias farmacológicas y no farmacológicas y la evitación de los opioides.
Métodos
Esta no fue una revisión sistemática formal, sino que se basó en una revisión de la literatura para proporcionar declaraciones de recomendaciones sobre las mejores prácticas. No se realizó una calificación formal de la calidad de la evidencia o la fuerza de la recomendación.
Abreviaturas utilizadas en este documento:
5-HT (5-hidroxitriptamina), CAPS (síndrome de dolor abdominal mediado centralmente), DGBI (trastornos de la interacción intestino-cerebro), FD (dispepsia funcional), IBS (síndrome del intestino irritable), PPI (inhibidor de la bomba de protones), RCT ( ensayo controlado aleatorio), IRSN (inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina), ISRS (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina), TCA (antidepresivo tricíclico)
Introducción
Los trastornos de la interacción intestino-cerebro (DGBI), incluido el síndrome del intestino irritable (SII), la dispepsia funcional (FD) y el síndrome de dolor abdominal mediado centralmente (CAPS), están presentes en más del 40% de la población mundial.
La mayoría de los pacientes con DGBI se tratan inicialmente con terapias dirigidas a estímulos viscerales, como la comida y las deposiciones. Por ejemplo, los pacientes con DGBI esofágico o gastroduodenal, como pirosis funcional o DF, a menudo se tratan con inhibidores de la bomba de protones (IBP), que pueden ser eficaces.
Los tratamientos dietéticos de primera línea, los antidiarreicos y los laxantes se usan con frecuencia en el SII, pero tienen pruebas limitadas de eficacia para el dolor abdominal.
Desafortunadamente, un subconjunto de pacientes con DGBI continúa experimentando dolor, lo que tiene un impacto negativo en la calidad de vida relacionada con la salud y conduce a la utilización de la atención médica.
El manejo de pacientes con dolor que no responde a terapias de primera línea dirigidas a estímulos viscerales es complejo y está influenciado por una variedad de factores cognitivos, afectivos y conductuales, incluido el aprendizaje y las expectativas en torno al dolor, y otros modificadores psicosociales como el estado de ánimo superpuesto y trastornos de ansiedad.
El manejo efectivo del dolor requiere el establecimiento de una relación de colaboración entre el paciente y el proveedor y evitar medicamentos con potencial de uso indebido, como los opioides (Figura 1).
Las opciones de manejo incluyen terapias farmacológicas y no farmacológicas. Esta Actualización de Práctica Clínica se centra en el manejo de pacientes con DGBI cuyo dolor no ha mejorado con terapias dirigidas a estímulos viscerales. Esta revisión no analiza el uso de terapias complementarias o alternativas como la marihuana y no se aplica al tratamiento de los síndromes de dolor pélvico o de la pared abdominal.
Consejo de mejores prácticas 1
El manejo efectivo del dolor persistente en los trastornos de la interacción intestino-cerebro requiere una relación colaborativa, empática y culturalmente sensible entre el paciente y el proveedor. Se requiere el desarrollo de una relación de colaboración y empatía entre el paciente y el proveedor se salud para abordar el manejo del dolor persistente en la DGBI.
Es posible que los pacientes hayan consultado a varios proveedores sin un beneficio o una mejora claros y pueden estar insatisfechos con su atención médica. Un enfoque sensible y sin prejuicios del paciente integrará la atención médica con la información psicosocial para lograr los resultados deseados. Debido a las diferencias culturales en la comprensión e interpretación del dolor, así como a las estrategias de manejo preferidas, también es necesario abordar el dolor de una manera culturalmente sensible para que los pacientes y el tratamiento lo informen de manera efectiva.
Inicialmente, la historia clínica debe obtenerse mediante una entrevista no dirigida con preguntas abiertas. Las preguntas cerradas se pueden utilizar más adelante para aclarar. Además, abordar el impacto de los síntomas en la calidad de vida relacionada con la salud y el funcionamiento diario de los pacientes de forma explícita, mediante el uso de preguntas abiertas, ayuda a establecer una relación y permite al proveedor orientar las intervenciones de manera más específica para mejorar la función. Los ejemplos incluyen: “¿cómo interfieren sus síntomas con su capacidad para hacer lo que quiere en su vida diaria?” o “¿cómo afectan más estos síntomas a su vida?” Estas preguntas también pueden ayudar a los proveedores a identificar a los pacientes que podrían beneficiarse más de las intervenciones de salud conductual.
Preguntar sobre la ansiedad específica de los síntomas también puede ayudar a los proveedores de gastroenterología a comprender y abordar las inquietudes de los pacientes. Por ejemplo, comprender que los síntomas no indican necesariamente la presencia de un cáncer no diagnosticado, o indicar que se requiere cirugía, puede aliviar una ansiedad significativa y permitir un tratamiento dirigido a mejorar la calidad de vida. Los proveedores de gastroenterología deben mostrar su voluntad de abordar los aspectos médicos y psicosociales de la enfermedad del paciente. Muchos pacientes se sienten aliviados al saber que un diagnóstico de SII o DF no acorta la esperanza de vida.
Los proveedores pueden comprender la perspectiva del paciente sobre sus síntomas mediante preguntas como: “¿qué cree que está causando sus síntomas”, “por qué viene a verme ahora” y “qué es lo que más le preocupa con sus síntomas?” “El paciente y el proveedor deben llegar a un conjunto de expectativas y objetivos compartidos en torno al alivio y el manejo del dolor y continuar revisándolos y modificándolos según sea necesario a medida que se desarrolle la relación terapéutica. En general, comprender la experiencia del paciente con su dolor y su impacto en su funcionamiento permite a los proveedores desarrollar planes de atención para abordar las inquietudes de manera más directa y mejorar la calidad de vida.
Consejo de mejores prácticas 2
Los proveedores de salud deben dominar el lenguaje amigable para el paciente sobre la patogénesis del dolor, aprovechando los avances en neurociencia y ciencias del comportamiento. Los proveedores también deben comprender los contextos psicológicos en los que se perpetúa el dolor.
Es fundamental que los pacientes escuchen lo siguiente de su proveedor de gastroenterología:
- El dolor crónico por DGBI es real.
- El dolor se percibe a partir de señales sensoriales que se procesan y modulan en el cerebro.
- Los factores periféricos pueden generar un aumento del dolor.
- El dolor es modificable.
A diferencia del dolor agudo, que puede considerarse informativo o como una alarma (p. Ej., un apéndice perforado), el dolor gastrointestinal crónico se perpetúa por una interacción compleja de impulsos nerviosos, que puede no estar relacionada (p. Ej., CAPS) o ser desproporcionada con la información sensorial real (p. ej., plenitud posprandial).
Estos impulsos, que se originan en el sistema nervioso entérico o las vísceras digestivas, activan una amplia gama de redes cerebrales perceptivas y conductuales que amplifican la experiencia dolorosa. Más allá del componente sensorial-discriminativo del dolor (ubicación, intensidad), los procesos cerebrales de orden superior pueden ser cognitivo-evaluativos (basados en experiencias / expectativas previas) y afectivo-motivacionales (desagrado / miedo / deseo de actuar).
Podemos decirles a los pacientes que estas entradas sensoriales pueden resultar de una mayor atención a las sensaciones abdominales inocuas (o normales) a medida que el cerebro continúa buscando amenazas potenciales provenientes del intestino, según su experiencia previa con infecciones, lesiones o inflamación (p. Ej., SII postinfección o FD) y en lugar de apagarse (regular a la baja) y confiar en la propia seguridad, el cerebro activa por error procesos de orden superior (y poco útiles). Este marco, extraído del modelo del dolor para evitar el miedo ayuda a los proveedores a explicar por qué algunas personas tienen más dolor que otras, a pesar de un diagnóstico similar, e infunde la esperanza de que un cambio en el enfoque del dolor podría mejorar la función.
El contexto en el que los pacientes experimentan dolor también es importante. Es útil explicar que los factores que inician los problemas (por ejemplo, una infección, una cirugía, un evento de vida estresante) no siempre son los mismos que los que perpetúan el problema. La inflexibilidad psicológica, o concentrarse demasiado en una causa o solución, es común en los síndromes de dolor crónico e interfiere con la aceptación del dolor y la respuesta al tratamiento.
La solicitud de dolor por parte de los miembros del sistema de apoyo del paciente (preguntando rutinariamente sobre el dolor) o la presencia de comorbilidad psicológica como depresión, ansiedad, estrés postraumático o somatización también interfiere con el procesamiento del dolor.
Las personas con dolor crónico también tienden a mostrar comportamientos de hipervigilancia del dolor, como comprobar si se produce dolor después de una comida o de defecar. Es posible que eviten actividades que son importantes para ellos por temor a que se presenten síntomas, lo que aumenta el impacto del dolor crónico en la función diaria.
Finalmente, la catastrofización del dolor, el proceso de sobrestimar la gravedad del dolor junto con sentimientos de impotencia, se asocia con una mayor utilización de la atención médica y el uso indebido de opioides. Los proveedores deben evitar involucrarse la catastrofización del dolor evitando el lenguaje de que el paciente “no debería tener tanto dolor” o seguir solicitando pruebas para encontrar la “causa” del dolor.
Consejo de mejores prácticas 3
No se deben recetar opioides para el dolor gastrointestinal crónico debido a un trastorno de la interacción intestino-cerebro. Si los pacientes son derivados a opioides, estos medicamentos deben prescribirse de manera responsable, mediante la colaboración multidisciplinaria, hasta que puedan suspenderse.
El uso de medicamentos opioides para el tratamiento del dolor no relacionado con el cáncer está bajo un gran escrutinio debido a los riesgos de trastornos por uso de opioides y muertes relacionadas con sobredosis. Con frecuencia, se solicita a los proveedores de gastroenterología que vean a pacientes que han sido tratados con opioides a largo plazo por síntomas gastrointestinales asociados. En pacientes con afecciones gastrointestinales crónicas, incluida la DGBI, el uso de medicamentos opioides no es infrecuente, pero es ineficaz y potencialmente dañino.
Los pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria superpuesta y DGBI tienen más probabilidades de usar opioides que aquellos sin DGBI, al igual que los pacientes con DGBI en comparación con aquellos con diagnósticos estructurales.
Los pacientes que usan opioides a largo plazo corren el riesgo de desarrollar el síndrome del intestino narcótico, que a menudo no se reconoce y ocurre en aproximadamente el 6% de esta población. El síndrome del intestino narcótico se caracteriza por aumentos paradójicos crónicos o recurrentes del dolor abdominal, a pesar de las dosis continuas o crecientes de opioides. Está asociado con un deterioro significativo de la calidad de vida. Sin embargo, el síndrome del intestino narcótico puede ser difícil de diagnosticar porque sus síntomas se superponen con el IBS y CAPS. De hecho, puede coexistir y complicar el manejo de pacientes con DGBI doloroso.
Se necesita un alto índice de sospecha para un diagnóstico de síndrome del intestino narcótico porque el tratamiento continuo con opioides puede provocar un empeoramiento clínico y evaluaciones médicas repetidas. El uso de técnicas para desarrollar una relación abierta y colaborativa entre el paciente y el proveedor y un lenguaje amigable para el paciente para explicar la patogénesis del síndrome del intestino narcótico puede ayudar a que el paciente acepte este trastorno y la colaboración en su manejo.
También es importante reconocer que el tramadol se considera un opioide y tiene el potencial de generar adicción y otros eventos adversos asociados a los opioides. El tratamiento principal es el cese de los opioides, si es posible, pero se necesitan enfoques conductuales y psiquiátricos para el manejo a largo plazo y la reducción de la reincidencia.
Los pacientes que ya hayan recibido medicamentos opioides pueden ser derivados a un gastroenterólogo. En esta situación, los proveedores deben recetar opioides de manera responsable en un entorno multidisciplinario, con monitoreo de la eficacia, los efectos secundarios y el potencial de abuso hasta que se puedan implementar otras formas de manejo del dolor.
La guía de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades para la prescripción de opioides para el dolor crónico es un recurso útil en este sentido.
Consejos de mejores prácticas 4
Las terapias no farmacológicas deben considerarse de forma rutinaria como parte del manejo integral del dolor y, idealmente, deben abordarse desde el principio de la atención.
Las psicoterapias cerebro-intestino son breves intervenciones basadas en la evidencia que se han adaptado para abordar la fisiopatología única asociada con la desregulación intestino-cerebro. Las psicoterapias cerebro-intestinales pueden personalizarse en gran medida, en función de las necesidades, los síntomas y el contexto de un paciente individual y, por lo tanto, se pueden utilizar en todo el espectro de DGBI doloroso, incluidos IBS, DF y CAPS. Es importante que el proveedor de gastroenterología incluya desde el principio de la atención el papel de las psicoterapias cerebro-intestinales en el tratamiento del dolor gastrointestinal crónico.
Aunque muchos pacientes no requerirán este nivel de atención, es más probable que los pacientes adopten estas recomendaciones cuando no sienten que se trata de un último esfuerzo, después de que todas las demás intervenciones han fallado o como un “castigo” por no mejorar con los tratamientos tradicionales. Además, estas terapias suelen ser bien toleradas con efectos secundarios mínimos. Hay algunas clases de psicoterapia cerebro-intestinal que han demostrado mejorar los síntomas dolorosos específicamente, y es útil que el proveedor de gastroenterología se familiarice con el enfoque, la estructura y los objetivos de cada intervención para aumentar el uso clínico.
También es importante que el proveedor de gastroenterología identifique algunos proveedores de salud mental en su comunidad con los que pueda colaborar si dichos servicios aún no están integrados.
La terapia cognitivo-conductual es una psicoterapia cerebro-intestinal breve (4 a 12 sesiones) que se enfoca en la remediación de los déficits de habilidades, como la catastrofización del dolor, la hipervigilancia del dolor y la ansiedad visceral a través de técnicas como el reencuadre cognitivo, la exposición, el entrenamiento de relajación y el problema flexible. resolver.
Hay más de 30 ensayos controlados aleatorios (ECA) que respaldan el uso de la terapia cognitivo-conductual para el SII en múltiples formas de administración (autoadministrada, basada en la web, grupal o individual).
La hipnoterapia dirigida al intestino es otra psicoterapia cerebro-intestinal bien probada que se centra en la conciencia somática y la regulación a la baja de las sensaciones de dolor a través de imágenes guiadas y sugestiones poshipnóticas. También se puede entregar en gruposo en línea, y por profesionales no relacionados con la salud mental. Existe evidencia de revisiones sistemáticas y metanálisis para el alivio del dolor en el SII y evidencia de ECA en CAPS y FD.
También se ha demostrado que la reducción del estrés basada en la atención plena es eficaz en el síndrome del intestino irritable y en los síndromes de dolor musculoesquelético. En el SII, se ha demostrado que la atención plena mejora síntomas específicos como estreñimiento, diarrea, distensión abdominal y ansiedad específica gastrointestinal, especialmente en mujeres. Además, puede disminuir la hipersensibilidad visceral, mejorar la valoración cognitiva de los síntomas y mejorar la calidad de vida. Este enfoque también puede ser aplicado por profesionales que no son de salud mental.
La terapia de aceptación y compromiso es un enfoque prometedor para el dolor gastrointestinal crónico que combina estrategias de aceptación y atención plena con técnicas de cambio de comportamiento para reducir el sufrimiento. Se cree que funciona mejorando la flexibilidad psicológica mediante el uso de metáforas, paradojas y ejercicios experimentales diseñados para ayudar al paciente a construir una vida significativa a pesar del dolor crónico. En la literatura sobre el dolor de manera más amplia, la terapia de aceptación y compromiso es una terapia altamente efectiva.
Nuevamente, es importante que el proveedor de gastroenterología se familiarice con las psicoterapias cerebro-intestinales que están disponibles, pero difiera las decisiones sobre la elección del tratamiento al proveedor de salud mental.
Consejos de mejores prácticas 6
Los proveedores de salud deben familiarizarse con algunos neuromoduladores efectivos, conocer la dosis, los efectos secundarios y los objetivos de cada uno, y poder explicar al paciente por qué estos medicamentos se utilizan para el tratamiento del dolor persistente. El sistema nervioso entérico comparte su desarrollo embriológico con el cerebro y la médula espinal y, por tanto, sus neurotransmisores y receptores. Este eje intestino-cerebro, con sus neurotransmisores noradrenalínicos, serotoninérgicos y dopaminérgicos, es importante para la función motora intestinal y la sensación visceral. Por tanto, los fármacos que actúan sobre estas vías también tienen efectos sobre los síntomas gastrointestinales.
Los antidepresivos en dosis bajas, ahora denominados neuromoduladores intestinales-cerebrales, se utilizan en la DGBI dolorosa porque tienen propiedades modificadoras del dolor, además de sus efectos conocidos sobre el estado de ánimo. Dichos medicamentos incluyen antidepresivos tricíclicos (ATC), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) y otros, como la mirtazapina.
De estos, los ISRS, que actúan únicamente sobre los receptores 5-HT, tienen el menor efecto analgésico, y la guía AGA de 2014 sugirió no usarlos para pacientes con SII, mientras que la guía del Colegio Americano de Gastroenterología de 2021 no hizo una recomendación sólida para su tratamiento. Por el contrario, los fármacos como los ATC, los IRSN y la mirtazapina, que tienen efectos norepinefrínicos, tienen mayores efectos sobre el dolor. Estos medicamentos deben iniciarse con una dosis baja y titularse de acuerdo con la respuesta de los síntomas y la tolerabilidad, y los pacientes deben ser conscientes de los posibles efectos secundarios.
Como se discutió anteriormente, los fármacos opioides deben evitarse en casos de DGBI doloroso, pero la naltrexona en dosis bajas puede tener efectos analgésicos sin efectos secundarios gastrointestinales. La eficacia de los ATC y los ISRS se ha estudiado en varios DGBI dolorosos incluidos la pirosis funcional, la DF y el SII. Un ensayo de la imipramina en la pirosis funcional no mostró ningún beneficio del tratamiento activo, mientras que un ECA de citalopram mostró superioridad sobre el placebo para el esófago hipersensible. Hay más datos para TCA e ISRS tanto en FD como en IBS.
Los IRSN se han estudiado menos, aunque ha habido un ensayo de venlafaxina en DF que no mostró ningún beneficio. La evidencia en el SII se limita a series de casos de pacientes que toman duloxetina. Curiosamente, existe evidencia de alta calidad de que la duloxetina es eficaz en otros trastornos dolorosos crónicos, como la fibromialgia y el dolor lumbar.
La mirtazapina se utilizó en un ensayo pequeño en DF, pero pareció tener mayores efectos sobre la saciedad temprana que el dolor epigástrico. Un ensayo reciente en pacientes con SII con diarrea mostró mejoras significativas en el dolor abdominal con mirtazapina. Un ensayo abierto de naltrexona en dosis bajas en el SII mostró una mejora significativa en los días sin dolor.
Conclusiones
El manejo del dolor persistente en DBGI es desafiante y complejo. Los pacientes suelen presentar comorbilidades psiquiátricas coexistentes y una gama limitada de habilidades de afrontamiento. Esta actualización de la práctica clínica presenta recomendaciones sobre las mejores prácticas para ayudar en el manejo de estos pacientes a través de una mejor comunicación entre el paciente y el proveedor y una variedad de enfoques farmacológicos y no farmacológicos.
El desarrollo de una relación de colaboración y empatía entre el paciente y el proveedor puede mejorar la ansiedad, el estado funcional y la calidad de vida del paciente, al tiempo que ayuda a los pacientes a comprender la patogenia de su afección y permite la introducción de terapias farmacológicas y no farmacológicas adecuadas.
Evitar los medicamentos opioides es fundamental para prevenir el desarrollo de trastornos por uso de opioides y síndrome del intestino narcótico. En los pacientes que no responden a las medidas descritas aquí, es posible que se requiera la participación de un especialista en manejo del dolor. En general, el manejo de pacientes con DGBI con dolor persistente requiere un enfoque múltiple para optimizar los resultados del paciente.
Autor/a: Laurie Keefer, Cynthia W. Ko, Alexander C. Ford Fuente: AGA DOI:https://doi.org/10.1016/j.cgh.2021.07.006 AGA Clinical Practice Update on Management of Chronic Gastrointestinal Pain in Disorders of GutBrain Interaction: Expert Review
