Presentamos el caso de una gestante en el 2º trimestre de embarazo que acudió a nuestro centro por episodio de dolor abdominal y dificultad para orinar, siendo diagnosticada de incarceración uterina. Se trata de una patología poco frecuente, que se diagnostica por la clínica y la exploración, y cuya resolución se consigue en la mayoría de los casos de forma conservadora.
Autores:
Díaz López Laura, Pavía Lafuente María, Álvarez de Arriba Carlos, Abraira Meriel Cristina, Miguel Alcalde Héctor.
Dado que en la actualidad, el abordaje y seguimiento de las gestantes se realiza de forma multidisciplinar entre ginecólogo – obstetra, matrona y médico de familia, creemos que situaciones como el útero grávido incarcerado han de ser conocidas y rápidamente identificadas por todos ellos.
La incarceración uterina es una patología rara, cuya frecuencia se estima entre 1/ 3000 y 1/ 10000 embarazos. Se define como el atrapamiento en la pelvis del útero grávido en retroversión. A medida que dicho útero se ve aumentado de tamaño, el cérvix va presionando la vejiga y la uretra dificultando el vaciamiento de la misma. Para su diagnóstico se han de cumplir los siguientes criterios:
- Presentar sintomatología explicable por la compresión que el útero ejerce sobre estructuras vecinas.
- Inicio de sintomatología a partir de la semana 12 de gestación.
- Cuello uterino situado bajo la sínfisis del pubis (en ante acusado).
- Cuerpo y fondo uterino en retroversión, palpable mediante tacto bimanual en Douglas y ocupando la cavidad del sacro.
- Cese de los síntomas con la reposición uterina y salida de la pelvis mayor.
Se presenta el caso de una paciente de 31 años, gestante de 13 semanas, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés y con seguimientos obstétricos normales que acude en primer lugar a otro centro, refiriendo dolor suprapúbico y oligoanuria de 20 horas de evolución. A la exploración, presenta dolor a la palpación a nivel suprapúbico, y no se aprecia claramente globo vesical. Practican sondaje evacuador de 800cc de orina clara, realizan ecografía y analítica con resultados ambos de normalidad. El cuadro es interpretado como I.T.U en gestante y retención aguda de orina.
A las 14 horas del episodio previo, acude a nuestro centro presentando misma sintomatología. Ante el hallazgo exploratorio de globo vesical, se coloca sonda urinaria obteniéndose 900cc de orina clara (tras 2 clampajes).
En la exploración ginecológica se evidencia un útero grávido acorde con 13+4 semanas en retroversión, así como el cérvix uterino en ante acusado. La ecografía presenta feto vivo de 13 semanas (figura 1), con dificultad para la identificación del cérvix uterino que aparece fino, elongado y en ante. (Figura 2)
Con el diagnóstico de segundo episodio de retención urinaria y exploración compatible con incarceración uterina, se decide mantener sondaje vesical durante 48 horas (con evacuaciones en su domicilio despinzando cada 2 horas) y continuar con la antibioterapia.
Tras las 48 horas, la retirada de la sonda se realizó sin incidencias. Los controles posteriores fueron favorables, y aunque la paciente inicialmente refirió micciones de poca cuantía y flujos lentos, la situación se normalizó pasada una semana sin nuevos episodios de retención urinaria ni otra clínica acompañante.
En la mayor parte de las ocasiones, la sintomatología asociada a la incarceración uterina se presenta en el inicio del segundo trimestre de la gestación y en pacientes con el útero en retroversión. El diagnóstico debe estar basado en la exploración clínica y en la ecografía y el tratamiento engloba diversas opciones.
Alrededor de un 20 % de embarazadas presentan el útero en retroversión. A medida que el útero grávido crece, habitualmente en la semana 14 de gestación, se repone de forma espontánea, pero en algunos casos queda incarcerado en la pelvis, por debajo del promontorio. Por ello, típicamente estas pacientes refieren síntomas relacionados con la presión que el útero ejerce sobre las estructuras vecinas. Los más comunes son dificultad para el vaciamiento vesical, dolor abdominal o lumbar, alteración del tránsito gastrointestinal y tenesmo.
El manejo de esta patología engloba diversas conductas y tratamientos. No existe consenso sobre cuáles son los que reportan mejores resultados, dada la baja casuística bibliográfica. A grandes rasgos, pueden agruparse en actitud conservadora, manteniendo sondaje vesical durante 48 horas tras la retención y si persistiera la clínica, reposición uterina de forma fisiológica en torno a la 16 semana de gestación. Así mismo, es importante tras la retirada de la sonda que la paciente tenga en cuenta las siguientes recomendaciones de la reducción pasiva, tales como mantener la posición de rodilla-pecho al menos 3 veces al día durante la semana siguiente. Por otro lado, algunos autores son partidarios del manejo activo con la reposición manual del útero en la cavidad abdominal antes de la 20 semana sin anestesia, y si fracasara, en quirófano bajo sedación. A modo de actitud intermedia a las dos citadas anteriormente, se encuentran aquellos que han obtenido buenos resultados con la colocación de pesarios vaginales tanto a modo de tratamiento, como de profilaxis tras la reposición manual. Por último, hoy en día, con la aparición de los pesarios cervicales obstétricos, dada su estructura y morfología en comparación con los vaginales, cabe pensar que puedan ser otra opción terapeútica futura para esta patología.
Realizar una correcta aproximación diagnóstica a toda paciente gestante que acuda a urgencias por clínica de retención urinaria es de suma importancia. Por ello se ha de sospechar y descartar la incarceración uterina, fundamentalmente entre las semanas 12- 16 de gestación. Demorar el diagnóstico y tratamiento puede, en ocasiones, conducir incluso a complicaciones severas para la madre tales como hipertensión, edemas o fallo renal agudo y para el feto.
Bibliografía
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