| Caso 1: mujer de 55 años, con antecedentes de hipertensión y antecedentes de tabaquismo de 20 paquetes / año, presenta fiebre, escalofríos y dolor en la mama durante tres días. Se despertó hace tres días y notó que su seno derecho se sentía extremadamente hinchado. Al día siguiente, sintió fiebre y notó que su pecho se había enrojecido. Tomó un poco de paracetamol que mejoró levemente sus síntomas, pero hoy tiene un dolor insoportable. Ella niega estar embarazada y cualquier síntoma similar en el pasado. Niega la pérdida de peso reciente, cambios en el apetito o secreción por el pezón. Afirma que el área es dolorosa pero no pica.
Los signos vitales son FC 104, TA 130/75, FR 20, SpO2 100% en la AR y temperatura 38,6°C. Su examen se destaca por un área circular de 3 cm de diámetro de eritema, edema, calor, sensibilidad e induración en la porción medial de su seno derecho. No hay ganglios linfáticos palpables en las axilas ni en el área supraclavicular, y no se puede extraer nada del área. No hay apariencia de ‘piel de naranja’, sus pezones no están retraídos y usted no aprecia ningún hoyuelo en el área. ¿Qué haría a continuación? |
| Caso 2: Mujer de 32 años, G2P2 sin antecedentes médicos, que dio a luz hace tres semanas, presenta dolor en la mama izquierda durante tres días. Está roja, hinchada y dolorosa. Ayer acudió a su gineco obstetra, quien le indicó cefalexina 500 mg cuatro veces al día. Ha estado tomando los antibióticos según lo prescrito, pero no informa ninguna mejora. Está amamantando activamente y le preocupa que esto pueda afectar a su bebé.
Los signos vitales son FC 85, TA 115/70, FR 18, SpO2 100% en AR y temperatura 38°C. Su examen se destaca por un área redonda de 2 cm de diámetro de eritema, edema, calor e induración en la porción lateral superior de su pecho izquierdo. No hay secreción por el pezón, sus pezones no están retraídos, no tiene apariencia de ‘piel de naranja’ y no se aprecian ganglios linfáticos en las regiones supraclavicular o axilar. ¿Cuáles serían los pasos a seguir? |
Antecedentes
La mastitis en general se refiere a la inflamación del tejido parenquimatoso mamario y puede descomponerse en lo que se conoce como mastitis puerperal (mastitis en el contexto de la lactancia) y mastitis no puerperal (mastitis no relacionada con la lactancia).
Hay casos raros de mastitis granulomatosa que son complicaciones de tuberculosis o sarcoidosis. El eritema mamario, el dolor y el calor también pueden estar presentes durante la congestión mamaria o cuando un conducto está bloqueado, pero sin síntomas sistémicos.
La definición clínica de mastitis generalmente se considera como una infección del tejido mamario, con la mama “enrojecida, hinchada, caliente y dolorosa en un área específica … y puede causar síntomas similares a los de la gripe, como fiebre, dolores y fatiga”.
El absceso mamario se define como una acumulación de pus en el tejido mamario. Los abscesos mamarios a menudo ocurren como una complicación de la mastitis. Parece haber un espectro de congestión mamaria, mastitis no infecciosa, mastitis infecciosa y, en última instancia, absceso mamario.
La mastitis puerperal que conduce a un absceso mamario a menudo se debe a infecciones por Staphylococcus aureus y Streptococcus.
La bacteria generalmente se disemina desde las fosas nasales o la faringe del bebé a través de una ruptura en la piel areolar del pezón. La mastitis ocurre en el 1-24% de las mujeres que amamantan, y los abscesos mamarios ocurren en el 5-11% de las mujeres que amamantan y desarrollan mastitis infecciosa.
Ocurre más comúnmente dentro de las primeras 6 semanas de amamantamiento; sin embargo, puede ocurrir en cualquier momento durante la lactancia. El tejido mamario normalmente parece eritematoso, indurado y se siente caliente al tacto. Los factores predisponentes incluyen tejido del pezón dañado, falta de alimentación, exceso de leche, mal agarre por parte del bebé, presión sobre el pecho, estrés materno o fatiga.
Diagnóstico / tratamiento
> Mastitis
La mastitis es un diagnóstico clínico. Las pruebas de laboratorio y los procedimientos de diagnóstico no necesitan realizarse de forma rutinaria. Según el informe de la OMS sobre mastitis, se debe obtener un cultivo de leche materna si:
- No hay respuesta a los antibióticos en 2 días
- La mastitis recurre
- La mastitis es adquirida en el hospital
- El paciente es alérgico a los antibióticos terapéuticos habituales.
- Se trata de casos graves o inusuales
El tratamiento de la mastitis incluye asesoramiento, eliminación eficaz de la leche, antibióticos y tratamiento sintomático. Las pacientes deben estar seguras de que pueden continuar amamantando del seno afectado, que no afectará al bebé y que, de hecho, ayudará a que el seno se recupere.
También deben recibir asesoramiento sobre la eliminación eficaz de la leche, que es una parte fundamental del tratamiento. Esto incluye mejorar el agarre del bebé, la lactancia materna frecuente (tanto en la frecuencia como en la duración de la alimentación según lo requiera el bebé) y, en algunos casos, el uso de extracción manual o con bombeo.
El tratamiento sintomático incluye medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y compresas frías. Los antibióticos deben cubrir Staphylococcus aureus. Los antibióticos de primera línea son dicloxacilina 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante 7-10 días o cefalexina 300-450 mg por vía oral tres veces al día durante 7-10 días.
Si las pacientes no responden al tratamiento inicial, se debe considerar al SAMR y los antibióticos deben incluir trimetoprima-sulfametoxazol por vía oral dos veces al día durante 5-14 días o 300 mg de clindamicina por vía oral tres veces al día durante 5-14 días.
> Absceso mamario
El absceso mamario puede ser concurrente con la mastitis o puede desarrollarse de cinco días a cuatro semanas después de que la paciente ha desarrollado mastitis.
El diagnóstico de absceso mamario se realiza clínicamente; los síntomas incluyen inflamación del tejido mamario con fiebre, una masa palpable sensible y fluctuante, y una acumulación de líquido demostrada en la ecografía.
Los otros diferenciales a considerar para el absceso mamario en mujeres lactantes incluyen 1) un conducto obstruido sin síntomas sistémicos, 2) galactocele, que es una masa quística no sensible, y 3) cáncer de mama inflamatorio que generalmente tiene engrosamiento de la piel, eritema y piel de naranja.
Las mujeres que no están lactando también pueden desarrollar mastitis y/o abscesos mamarios. Es importante diferenciar la mastitis en la mujer no lactante del cáncer de mama inflamatorio, que es una forma rara de cáncer de mama pero que puede presentarse de manera similar a la mastitis con eritema difuso y edema del tejido mamario. La mastitis, sin embargo, generalmente causa fiebre y responde a los antibióticos, a diferencia del cáncer de mama inflamatorio.
El tabaquismo es un factor de riesgo de mastitis no puerperal y formación de abscesos debido al daño de los conductos mamarios. En una serie de 60 pacientes con abscesos mamarios subareolares recurrentes, se encontró que existe un riesgo 26,4 veces mayor de desarrollar abscesos mamarios en las fumadoras empedernidas. Los patógenos de la mastitis no puerperal suelen ser Staphylococcus aureus, enterococos y bacteroides.
Para el médico de urgencias, si se detecta mastitis antes del desarrollo de un absceso, es apropiado administrar antibióticos ambulatorios con seguimiento con su gineco obstetra o médico de atención primaria.
Si una paciente no está lactando y no tiene síntomas sistémicos, sería apropiado consultar a un radiólogo o cirujano de mama para asegurarse de que se trata de mastitis y no de cáncer de mama inflamatorio.
En la paciente que amamanta con mastitis, si la paciente ha tenido síntomas durante menos de 24 horas, es razonable animarla a que se concentre en la extracción eficaz de la leche durante uno o dos días antes de comenzar con los antibióticos.
Sin embargo, si existe la preocupación de un absceso en pacientes que amamantan o no, es imperativo el drenaje y los antibióticos. El examen físico debe incluir un examen completo del tejido mamario, examen de los ganglios linfáticos, evaluación de la secreción del pezón, y examen de piel. La ecografía puede ayudar a evaluar si hay un absceso mamario.
Históricamente, los abscesos mamarios se trataban con incisión y drenaje, a menudo al lado de la cama. Sin embargo, esto es invasivo y a menudo resulta en cicatrices, posibles daños estructurales y malos resultados estéticos. La aspiración con aguja fina bajo visualización directa es el método preferido de drenaje.
En ocasiones, puede ser necesario realizar repetidas aspiraciones con la aguja. Los abscesos que miden más de 5 cm, tienen un gran volumen de pus en la aspiración con aguja o tienen un retraso significativo en el tratamiento son factores de riesgo de fracaso de la aspiración con aguja y pueden requerir incisión quirúrgica y drenaje.
El drenaje quirúrgico es apropiado si hay necrosis por presión o isquemia de la piel suprayacente y/o si el absceso es grande y/o hay múltiples abscesos.
Los médicos de urgencias a menudo no drenan los abscesos mamarios debido a la sensibilidad del tejido mamario y a preocupaciones estéticas. Si el médico de urgencias se siente cómodo con la aspiración con aguja, se trata de un pequeño absceso sin complicaciones (generalmente de menos de 3 cm) que no es profundo y no hay un seguimiento inmediato disponible, el médico de urgencias puede considerar realizar una aspiración con aguja.
Idealmente, las pacientes con abscesos deben ser remitidas a radiología mamaria o cirugía mamaria para el drenaje del absceso mientras el médico de la sala de emergencias inicia el tratamiento antibiótico, que debe incluir cobertura para MRSA.
Conclusión del caso
Caso 1: esta paciente cumple los criterios de sepsis con una frecuencia cardíaca de 104 y una temperatura de 38,6°C. Solicita laboratorios de protocolo de sepsis que incluyen hemocultivos, hemograma completo, panel metabólico básico y gases en sangre venosa. Tiene un lactato de 3,5 y usted decide que probablemente necesite ser admitida. Inicia con líquidos y vancomicina intravenosa y solicita una ecografía para evaluar si hay un absceso mamario.
La ecografía muestra un absceso mamario de 4 cm de profundidad. Consulta con cirugía general y realizan la aspiración con aguja bajo guía ecográfica. La paciente es ingresada en el hospital por sepsis. Hace un seguimiento de la paciente, quien finalmente necesitó tres aspiraciones para un drenaje completo.
Si la paciente no hubiera cumplido con los criterios de sepsis y no hubiera justificado la admisión, usted habría indicado antibióticos de forma ambulatoria y habría concertado un seguimiento ambulatorio con un cirujano de mama o un radiólogo de mama para el drenaje.
Caso 2: Usted diagnostica clínicamente a la paciente con mastitis dado su historial de dolor en el pecho durante la lactancia acompañada de fiebre. Sin embargo, según su examen físico, le preocupa que también tenga un absceso y sospecha que esta sea la razón por la que no ha respondido a la cefalexina recetada por su gineco obstetra. Echa un vistazo a la ecografía y puede apreciar una colección de 2 cm debajo del tejido mamario.
Usted hace los arreglos para que haga un seguimiento al día siguiente con la clínica de mama para el drenaje. La paciente teme que este absceso pueda afectar a su bebé y usted le asegura que debe continuar amamantando del seno afectado para mejorar su mastitis. Pide a una de las consultoras de lactancia que venga a hablar con ella para asegurarse de que está optimizando su lactancia para disminuir el riesgo de mastitis recurrente.
Aspectos destacados
Bibliografía
|
