Resumen
Las mujeres son propensas a sufrir más trastornos del sueño en comparación con los hombres durante la menopausia y con la edad avanzada. La incidencia de trastornos del sueño oscila entre el 16% y el 47% en la perimenopausia y entre el 35% y el 60% en la posmenopausia.
El insomnio con o sin ansiedad asociada o depresión y trastorno del estado de ánimo son las manifestaciones asociadas más comunes.
Los trastornos del sueño y el insomnio siguen siendo en gran medida un diagnóstico clínico basado en las quejas subjetivas de los pacientes. Las benzodiazepinas siguen siendo el pilar del tratamiento en la mayoría de los trastornos del sueño, incluido el insomnio crónico o agudo.
El tratamiento de la ansiedad, la depresión o la psicosis asociadas es lo más importante. Los antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), melatonina, duloxetina, fluoxetina, imipramina, nortriptilina o amitriptilina y otros medicamentos como eszopiclona, escitalopram, gabapentina, quiteiapina, citalopram, mirtazapina seguido de melatonina de acción prolongada y ramelteon, también son muy útiles para el manejo de diversos trastornos del sueño.
La terapia de reemplazo hormonal actualmente carece de evidencia concreta para ser utilizada en mujeres menopáusicas para el trastorno del sueño.
Las prácticas de higiene del sueño, la autohipnosis, la meditación y el ejercicio juegan un papel muy importante.
Introducción:
Con los cambios en los ciclos biológicos de la vida y el cambio hormonal extremo y con la edad avanzada, las mujeres tienen un mayor riesgo de trastornos del sueño como el insomnio, mala calidad del sueño y privación del sueño, así como trastornos del sueño como la apnea obstructiva del sueño (AOS), el síndrome de piernas inquietas (SPI), la depresión y varios trastornos relacionados con el estado de ánimo y la ansiedad.
Hay evidencia emergente de que la pérdida hormonal asociada a la menopausia contribuye a este riesgo elevado de trastornos del sueño, pero la edad también es un factor importante. La revisión actual discutirá varios aspectos de la menopausia y el trastorno del sueño a la luz de la evidencia científica disponible.
Epidemiología:
La incidencia aumenta del 16%-42% al 39-47% en la perimenopausia y del 35%-60% en la posmenopausia. Se ha reportado dificultad para dormir en el 38% de las mujeres mayores y las tasas ajustadas por edad se han reportado más altas en las mujeres perimenopáusicas tardías (45.4%) y quirúrgicamente posmenopáusicas (47.6%).
Los estudios han informado que entre el 33 y el 51 % de las mujeres muestran un aumento dramático de la alteración del sueño en los años de mediana edad, un momento en que entran en la menopausia, es decir, durante la transición de la perimenopausia a la menopausia.
La transición menopáusica se asocia con el aumento de los síntomas relacionados con el insomnio, particularmente la dificultad para permanecer dormido, lo que tiene un impacto negativo en la calidad de vida.
Los síntomas vasomotores (VMS) son un componente clave de la interrupción del sueño durante dicha transición. Además, los estudios han demostrado que una alta asociación entre la fibromialgia y la perimenopausia temprana y tardía y la menopausia quirúrgica son uno de los otros factores para que se produzca una alta incidencia de trastornos del sueño durante la transición de la menopausia.
Comorbilidades y factores de riesgo asociados
Las enfermedades comórbidas más comúnmente encontradas con los trastornos del sueño en mujeres menopáusicas incluyen el síndrome de piernas inquietas, el síndrome de movimiento periódico de piernas, la depresión y la ansiedad.
Los estudios epidemiológicos afirman que las mujeres experimentan dificultades relacionadas con el sueño y síntomas depresivos en torno a momentos en los que generalmente hay alteración en los niveles de hormonas sexuales, como en el momento de la pubertad y la menopausia. Además, los trastornos del sueño durante la menopausia pueden ser un riesgo independiente asociado con la rigidez arterial en la menopausia y pueden dar lugar a una mayor incidencia de morbilidad y mortalidad relacionadas con el sistema cardiovascular.
La apnea obstructiva del sueño (AOS) es otra afección comórbida muy común asociada con el trastorno del sueño. Es un trastorno crónico del adulto que se caracteriza por episodios de obstrucción recurrente de las vías respiratorias superiores, acompañado de una reapertura frecuente de las vías respiratorias durante el sueño. La AOS se asocia con estrés oxidativo, hipoxia intermitente, hiperactividad simpática, lo que lleva a una alta mortalidad y morbilidad cardiovascular. Es más común en hombres que en mujeres, y esto se atribuye a las diferencias en la anatomía y los componentes respiratorios funcionales.
Además, en las mujeres posmenopáusicas, el IMC alto y la obesidad abdominal son fuentes de trastornos del sueño, disminuyendo el sueño profundo y la eficiencia del sueño, al tiempo que aumentan el riesgo de AOS. También es bien sabido que la prevalencia de trastornos respiratorios del sueño (SDB) entre las mujeres posmenopáusicas aumenta en pacientes con obesidad o comorbilidades metabólicas.
Además, también se han encontrado afecciones como la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la neuropatía diabética, la deficiencia de vitamina D y los calambres musculares relacionados con el trastorno del sueño entre las mujeres posmenopáusicas. También se sabe que muchos medicamentos como betabloqueantes, broncodilatadores, corticosteroides, diuréticos, antidepresivos estimulantes, estimulantes del sistema nervioso central también afectan negativamente la calidad del sueño.
| Diferencias de género |
Las mujeres generalmente tienen una mejor calidad de sueño en comparación con los hombres, lo que es evidente por tiempos de sueño más largos, latencia de inicio del sueño más corta y mayor eficiencia del sueño. A pesar de todo esto, las mujeres generalmente tienden a tener más quejas relacionadas con el sueño que los hombres. La cantidad de sueño de onda lenta disminuye lentamente con la edad tanto en hombres como en mujeres.
Los períodos fisiológicos normales, que se asocian con la alteración de los niveles hormonales como la pubertad, la menstruación, el embarazo y la menopausia, se asocian con alteraciones en los patrones de sueño. Los estudios de insomnio apoyan una preponderancia femenina, con una mayor divergencia de prevalencia entre hombres y mujeres en el grupo de edad avanzada.
Hay muchas maneras en que las mujeres experimentan el sueño de manera diferente a los hombres. La nueva investigación está desentrañando los aspectos de la patología del sueño en las mujeres y la importancia de las hormonas sexuales en la determinación de la regulación del sueño, así como las excitaciones y posiblemente la etiología de los trastornos relacionados con el sueño.
Además, los estudios indican que durante los períodos de alteraciones hormonales, las mujeres se predisponen a diversos trastornos relacionados con el sueño, como la disminución de la calidad del sueño y la privación del sueño, así como otros trastornos del sueño como la AOS, el SPI y el insomnio.
Las mujeres son más propensas que los hombres a quejarse de insomnio, dolor de cabeza, irritabilidad y fatiga que los síntomas típicos de ronquidos fuertes y cese de la respiración durante el sueño.
| Premenopausia versus Postmenopausia y trastornos del sueño |
En comparación con las mujeres premenopáusicas o perimenopáusicas, se informó que las mujeres posmenopáusicas tenían con mayor frecuencia dificultad para conciliar el sueño y posible trastorno de insomnio al inicio del sueño. Las mujeres posmenopáusicas también tenían más probabilidades de dar positivo en la prueba de AOS en comparación con las mujeres premenopáusicas. Los dos grupos no variaron en la insatisfacción del sueño, la somnolencia diurna, el trastorno de insomnio de mantenimiento del sueño y el síndrome de descanso de las piernas.
| Patogenia |
El ritmo circadiano es un reloj biológico interno de varios procesos fisiológicos. Este marcapasos circadiano se encuentra en el núcleo supraquiasmático presente en el hipotálamo. El reloj circadiano sufre muchos cambios a lo largo de la vida, tanto a nivel fisiológico como molecular.
La existencia de diferencias de sexo existe, por lo que las consecuencias de los trastornos del sueño asociados con la menopausia son un buen ejemplo. La secreción endógena de melatonina disminuye con el aumento de la edad y varía con el género, y en mujeres menopáusicas se asocia con una reducción significativa en los niveles de melatonina, lo que afecta los patrones de sueño.
El nivel de melatonina disminuye (especialmente durante la noche) con la edad, más aún durante el período perimenopáusico. Las mujeres posmenopáusicas suelen tener un mayor tiempo de latencia del sueño, así como más despertares durante la noche y temprano en la mañana.
Aunque estas molestias relacionadas con el sueño en la menopausia pueden ser multifactoriales (como mala higiene del sueño, depresión, trastornos primarios del sueño, fibromialgia), la disminución de la secreción de melatonina y la alteración del sistema oscilador circadiano también tienen una relevancia sustancial, tanto con respecto a los síntomas perturbadores del sueño y al deterioro directo de la regulación del sueño. Dado que la secreción endógena de melatonina disminuye con el envejecimiento entre las mujeres, la menopausia se asocia con una reducción significativa en los niveles de melatonina.
Las hormonas reproductivas tienen un efecto protector general sobre la apnea del sueño en mujeres del grupo de edad premenopáusica. La progesterona estimula los receptores de benzodiacepinas, los receptores de ácido gamma-aminobutírico y, por lo tanto, induce el sueño y funciona como ansiolítico. Las caídas premenstruales en los niveles de progesterona se asocian con trastornos del sueño. Se ha postulado que algo similar es responsable del aumento de la incidencia de trastornos del sueño durante el período perimenopáusico y posmenopáusico.
De manera similar, el estrógeno está involucrado en el metabolismo de la norepinefrina, la serotonina y la acetilcolina. Aumenta el sueño de movimientos oculares rápidos (REM), el tiempo total de sueño y disminuye la latencia del sueño y los despertares espontáneos. También se sabe que tiene un efecto termorregulador por la noche e indirectamente mejora el sueño. Además, al regular la 5HT, también puede ejercer un efecto antidepresivo e indirectamente también contribuir a mejorar la calidad del sueño.
| Espectro de presentación clínica |
Los trastornos del sueño en la menopausia son comunes. Aunque estos trastornos pueden deberse directamente a la menopausia, la etiología es multifactorial, lo que incluye una amplia gama de condiciones asociadas. Simplemente pueden surgir como parte del proceso fisiológico del envejecimiento y no estar particularmente relacionados con la disminución de los niveles de estrógeno o, alternativamente, debido a otras afecciones, como síndromes respiratorios o de movimiento de las extremidades, depresión, ansiedad, enfermedades médicas comórbidas, medicación, dolor y/o factores psicosociales.
El insomnio crónico (dificultad para dormir durante más de 3 semanas) suele ser común entre las mujeres posmenopáusicas y a menudo se asocia con ansiedad, depresión o psicosis, o trastornos del estado de ánimo.
Si no se trata adecuadamente junto con el problema asociado al menos durante 3 a 6 meses, puede estar muy comúnmente asociado con el insomnio de abstinencia o de rebote. La incidencia de insomnio a corto plazo (dificultad para dormir durante 3 a 21 días) es más común en general, pero se observa una mayor incidencia durante el período de transición de la menopausia. Puede requerir tratamiento por más de 3 semanas en la mayoría de los casos.
El insomnio transitorio (dificultad para dormir durante 1 a 3 días) se puede encontrar con igual propensión en mujeres jóvenes, perimenopáusicas o menopáusicas. Puede requerir tratamiento durante algunos días o puede no requerir ningún tratamiento.
Los trastornos del sueño relativamente menos comunes en las mujeres perimenopáusicas o menopáusicas incluyen: bruxismo: rechinar o apretar los dientes involuntariamente mientras duerme; síndrome de hipopnea: respiración anormalmente superficial o frecuencia respiratoria lenta mientras duerme; narcolepsia somnolencia diurna excesiva; cataplejía una debilidad repentina en los músculos motores que puede resultar en el colapso y caída al suelo; trastorno de terror nocturno/terror del sueño: despertar abrupto del sueño con terror; parasomnias: eventos relacionados con el sueño disruptivo que involucran acciones inapropiadas durante las etapas del sueño – sonambulismo; trastorno de movimiento periódico de las extremidades: movimiento involuntario repentino de brazos y/o piernas durante el sueño, por ejemplo, patear las piernas también conocido como mioclono nocturno; trastorno conductual de movimientos oculares rápidos: representación de sueños violentos o dramáticos durante el sueño REM; parálisis del sueño : se caracteriza por una parálisis temporal del cuerpo poco antes o después de dormir, puede ir acompañada de alucinaciones visuales, auditivas o táctiles; sonambulismo\ o sonambulismo; nocturia: una necesidad frecuente de ir al baño a orinar por la noche un par de veces que se diferencia de la enuresis, u orinarse en la cama, en la que la persona no está despierta y sigue durmiendo, pero la vejiga, sin embargo, se vacía y la somnifobia: un estado de extrema ansiedad y miedo incluso ante la idea de irse a dormir.
| Exámenes e investigaciones especiales |
Dado que los trastornos del sueño en mujeres posmenopáusicas no pueden atribuirse únicamente a cambios hormonales, existen otros trastornos que pueden causar problemas de sueño en estas mujeres. Por lo tanto, es muy importante contar con información integral para todas las demás posibles condiciones comórbidas asociadas que pueden afectar el sueño de forma independiente.
Además, los trastornos del sueño y el insomnio siguen siendo en gran medida un diagnóstico clínico basado en las quejas subjetivas de los pacientes. Las herramientas más utilizadas para la evaluación de la depresión y la ansiedad asociadas son la escala de calificación de depresión de Hamilton y la escala de calificación de ansiedad de Hamilton.
Se debe realizar una evaluación cuidadosa tomando la historia clínica adecuada no para establecer un diagnóstico clínico de insomnio o trastorno del sueño, sino también para tener una evaluación con respecto a la comorbilidad común. Un historial preciso y detallado del paciente, la pareja del paciente o un miembro de la familia combinado con un cuestionario del sueño puede ayudar a obtener información crítica.
La mayoría de las quejas relacionadas con el sueño se dividen en tres categorías: insomnio, somnolencia excesiva o comportamientos anormales durante el sueño.
Primero, la queja principal debe evaluarse cuidadosamente, como cuándo comenzaron los síntomas, cualquier patrón particular de síntomas desde el inicio y otros factores contribuyentes (médicos, ambientales, ocupacionales, psicológicos/estrés, elecciones de estilo de vida) que pueden haber predispuesto o precipitó la enfermedad.
Evaluar el impacto de la queja del sueño en la vida del paciente, e indagar sobre sus horarios de comida y sueño, higiene del sueño, sensación de piernas inquietas, ronquidos, presencia de episodios de apnea, sudoración, tos, jadeo/ahogo/ronquidos, sequedad de boca, bruxismo, movimientos excesivos durante el sueño, extremidades periódicas movimientos, cualquier comportamiento anormal durante el sueño, somnolencia diurna, presencia de cataplejía, parálisis del sueño y alucinaciones hipnagógicas o hipnapómpicas.
Luego, evalúe sobre el consumo de cafeína, el uso de alcohol y nicotina, así como el uso de drogas ilícitas. Revisar la historia médica/quirúrgica/psiquiátrica pertinente y los tratamientos anteriores, y su eficacia o falta de ella. Evalúe cuidadosamente si hay antecedentes familiares de trastornos del sueño (ronquidos, SAOS, narcolepsia, SPI).
Las pruebas de laboratorio que rara vez se realizan para evaluar y, por lo tanto, tratar los trastornos del sueño incluyen el polisomnograma (PSG) que es una monitorización completa, nocturna y de laboratorio, que registra simultáneamente numerosas variables durante el sueño. Incluye varias modalidades, como electrocardiograma, estadificación del sueño (EEG), electrooculograma, electromiograma submentoniano (EMG), flujo de aire nasal u oral, esfuerzos respiratorios, oximetría, EMG tibial anterior y monitoreo de posición.
Dependiendo del diagnóstico clínico, se pueden agregar parámetros adicionales: monitoreo transcutáneo de CO2 o análisis de gas al final de la espiración; actividad muscular de las extremidades; movimiento de la actividad motora; video-EEG extendido; tumescencia del pene; presión esofágica; reflujo gastroesofágico; ronquidos; y registro continuo de la presión arterial.
| Gestión clínica |
Los hipnóticos de benzodiacepinas y los agentes más nuevos, zolpidem, zopiclona y zaleplón, son preferibles a los barbitúricos. Los compuestos de benzodiacepinas con una vida media más corta son los preferidos en pacientes con insomnio del inicio del sueño. Estos compuestos se consideran apropiados para la población anciana debido a la disminución del riesgo de caídas accidentales y depresión respiratoria.
Las benzodiazepinas que tienen vidas medias más largas son las preferidas para los pacientes que tienen una ansiedad diurna significativa y que podrían tolerar la sedación del día siguiente, pero que de otro modo se verían afectados aún más por la ansiedad diurna de rebote. Estas benzodiazepinas también son apropiadas para pacientes que reciben tratamiento por episodios depresivos mayores porque los agentes de acción corta pueden empeorar el despertar temprano en la mañana.
Sin embargo, las benzodiazepinas de acción más prolongada pueden asociarse con deterioro cognitivo al día siguiente o deterioro cognitivo diurno tardío (después de 2 a 4 semanas de tratamiento) como resultado de la acumulación del fármaco con la administración repetida.
Aun así, las benzodiazepinas siguen siendo el pilar del tratamiento en la mayoría de los trastornos del sueño, incluido el insomnio crónico.
El tratamiento de la ansiedad, la depresión o la psicosis asociadas es importante y la línea principal de tratamiento es el uso de sedantes como complemento y la suspensión gradual después de 3 a 6 meses. Sin embargo, el riesgo de tolerancia y abuso es máximo entre los insomnes crónicos. Es preferible un fármaco de eliminación lenta debido al insomnio de rebote y los síntomas de abstinencia asociados con dichos fármacos.
Para el tratamiento del insomnio a corto plazo, la dosis efectiva más baja de benzodiazepinas, 30 minutos antes de dormir después de tres noches de sueño aceptable, omitir algunas dosis y luego usar de 2 a 4 veces por semana, no más de 3 semanas, es la estrategia de tratamiento recomendada en estos días.
De manera similar, para el insomnio transitorio, ha aumentado el uso de dosis bajas de benzodiazepinas, con acción de corta duración durante 2 a 3 noches, preferiblemente hipnóticos no BZD más nuevos, debido a su rápido inicio de acción, deterioro mínimo al día siguiente y ausencia de acumulación o mínima posibilidad de insomnio de rebote al parar.
Sin embargo, también es de entender que los sedantes y los hipnóticos son absolutamente seguros en los ancianos. El médico siempre debe tratar de buscar otros factores asociados, como ansiedad, depresión, demencia, soledad y pérdida de apoyo familiar, mientras trata los trastornos del sueño. Se prefieren dosis más pequeñas que las habituales de BDZ de acción corta, por ejemplo, Oxazepam. Si no se tolera BDZ, se recomienda el uso de no benzodiazepinas como Zolpidem y Zoleplon.
Además, el médico debe recordar que entre esta población existe una gran posibilidad de interacciones medicamentosas, si ya están tomando otros medicamentos. El riesgo de caídas y fracturas aumenta en ancianos con terapia hipnótica a largo plazo. Por lo tanto, se deben alentar técnicas de prevención de caídas y fracturas a esos pacientes y planificar el inicio de benzodiazepinas a corto plazo preferiblemente.
El tratamiento de la ansiedad, la depresión o la psicosis asociadas es importante y, para ello, el uso de sedantes como complemento y la interrupción gradual después de 3 a 6 meses siempre debe ser el enfoque en tales casos. El riesgo de tolerancia y las posibilidades de abuso son máximos entre los insomnes crónicos. Es preferible un fármaco de eliminación lenta porque el insomnio de rebote y los síntomas de abstinencia son menos marcados con tales fármacos.
Para el tratamiento de otros trastornos del sueño la monoterapia o la combinación de los siguientes fármacos pueden utilizarse de forma muy eficaz, es decir, antidepresivos tricíclicos, ISRS, melatonina, duloxetina, fluoxetina, imipramina, nortriptilina o amitriptilina.
Otros medicamentos que pueden ser útiles son eszopiclona, escitalopram, gabapentina, isoflavonas, valeriana, quiteiapina XL, citalopram, mirtazapina seguido de melatonina de acción prolongada, ramelteon, Pycnogenol, también se pueden considerar dependiendo del requerimiento adicional.
La terapia hormonal para la menopausia mejora la calidad del sueño en las mujeres junto con una mejora en el VMS concomitante.
Ensrud et al.[ 33 ] sugirieron que entre las mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas con sofocos, tanto el estradiol oral en dosis bajas como la venlafaxina en dosis bajas en comparación con el placebo redujeron modestamente los síntomas del insomnio y mejoraron la calidad subjetiva del sueño.
Sin embargo, Lindberg et al. Mirer et al. también informaron algunos resultados contrarios que no lograron establecer ninguna superioridad de la terapia hormonal sobre el placebo en los trastornos del sueño tanto en mujeres premenopáusicas como posmenopáusicas.
Debido a que existe una falta de consistencia en los estudios, en parte debido a la diferencia en las preparaciones de hormonas, edad, sintomatología, tipo de menopausia y a la luz de pocos estudios recientes que concluyen que la TH no ofrece una ventaja significativa en los trastornos del sueño y, además, debido al debate reciente en torno al uso de La TH en la menopausia debido al riesgo establecido de cáncer de mama, riesgo cardiovascular, cáncer de ovario, etc., actualmente la TH no se recomienda como línea de tratamiento para los trastornos del sueño entre las mujeres posmenopáusicas según las pautas actuales de la sociedad india de menopausia.
| Tratamiento no farmacológico |
La autohipnosis es un tratamiento no farmacológico para la falta de sueño y los sofocos en mujeres menopáusicas. El objetivo de la hipnosis es ayudar a educar y entrenar a los sujetos para que realicen la autohipnosis para aliviar los síntomas subyacentes.
El uso de la hipnosis como tratamiento para la falta de sueño ha demostrado beneficios tanto para el insomnio agudo como crónico. Hubo mejoras clínicamente significativas en la reducción de la percepción de mala calidad del sueño en 50 a 77 % de las mujeres a lo largo del tiempo.
La terapia cognitiva tiene como objetivo cambiar la creencia y la actitud de los pacientes sobre el insomnio. La técnica cognitiva y conductual combinada, además de cambiar las creencias de los pacientes, tiene un componente conductual que puede incluir control de estímulos o terapia de restricción del sueño con o sin el uso de terapia de relajación que ayuda a la mayoría de las mujeres posmenopáusicas que sufren de insomnio crónico.
El entrenamiento de relajación muscular progresiva también ayuda dramáticamente a algunos de los pacientes. Además, la terapia de control de estímulos, la terapia de restricción del sueño también son algunas técnicas importantes que ayudan a muchos pacientes con éxito.
Además de esto, las prácticas preventivas de higiene del sueño deben recomendarse para obtener un beneficio general para los pacientes posmenopáusicos con trastornos del sueño. Duerma solo cuando tenga sueño, si no puede conciliar el sueño en 20 minutos, levántese y haga algo aburrido hasta que tenga sueño, no tome siestas.
Manténgase alejado de la cafeína, la nicotina y el alcohol al menos 4 a 6 horas antes de acostarse; tome una comida ligera antes de acostarse; evite dormir durante el día; control de estímulos; establezca un horario regular para acostarse; asegúrese de que su cama y su dormitorio sean tranquilos y cómodos; evite el exceso de agua antes de dormir; use ropa cómoda; apague los teléfonos móviles; no trate de recordar eventos del día; no se preocupe por el día siguiente; desarrolle un horario regular para acostarse; el ejercicio moderado ayuda a dormir bien; la leche tibia es útil ya que contiene d-triptófano que disminuye el tiempo de inicio del sueño.
| Conclusión |
Las mujeres son más propensas a sufrir trastornos del sueño en comparación con los hombres durante la menopausia y con el avance de la edad. El insomnio con o sin ansiedad asociada o depresión baja es la manifestación más común.
Los trastornos del sueño y el insomnio siguen siendo en gran medida un diagnóstico clínico basado en las quejas subjetivas de los pacientes. Las benzodiazepinas siguen siendo el pilar del tratamiento en la mayoría de los trastornos del sueño, incluido el insomnio crónico.
Lo más importante es el tratamiento de la ansiedad, la depresión o la psicosis asociadas. La TRH actualmente carece de evidencia concreta para ser utilizada en mujeres menopáusicas para el trastorno del sueño. Las prácticas preventivas de higiene del sueño, la autohipnosis, la medicación y el ejercicio juegan un papel muy importante.
