Opinión de la Dra. María Bastos Fernández, miembro de la Asociación de Imagen Cardíaca y Especialista en Cardiología en el Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Unidad de Imagen Cardiaca Avanzada. Consulta de Valvulopatías.
El objetivo del estudio era caracterizar los fenotipos miocárdicos funcionales y estructurales de pacientes con estenosis aórtica (EAo) moderada y grave para determinar si la EAo grave de bajo gradiente paradójica (EAo-BGP) se asocia específicamente con remodelado y fibrosis del ventrículo izquierdo (VI).
Desde que fue descrita, la EAo-BGP ha sido objeto de un intenso debate. Por un lado, algunos investigadores consideran que esta forma de EAo es un estadio más avanzado de la enfermedad, argumentando que se asocia con mayor reducción de la deformación longitudinal, remodelado adverso del VI y más fibrosis intersticial, y peor pronóstico espontáneo y posoperatorio. Por otro lado, otros investigadores creen que se trata de una forma menos grave de EAo.
Se trata de un estudio realizado en un centro único en el que se incluyeron 147 pacientes consecutivos con EAo de moderada y grave y fracción de eyección (FE) normal, y 75 controles sanos. Entre los pacientes con EAo, 18 tenían EAo moderada, 74 tenían EAo grave de alto gradiente (EAo-AG), y 55 tenían EAo grave de BG paradójico (EA-BGP). Se realizó prospectivamente un estudio ecocardiográfico con speckle-tracking y una resonancia magnética cardiaca para evaluar la deformación miocárdica, el remodelado ventricular izquierdo, y la fracción de volumen extracelular (ECV, %) ajustado por edad y sexo, y su relación con el pronóstico en una mediana de seguimiento de 29 meses. Los pacientes con insuficiencia aórtica o enfermedad valvular mitral de grado moderada o superior, que podrían confundir en la medición de los gradientes, fueron excluidos. También se excluyeron pacientes con amiloidosis cardiaca, enfermedad coronaria o cirugía valvular previa, que podría afectar los resultados de la resonancia, el strain y el remodelado. En un subgrupo de pacientes en los que se realizó reemplazo valvular aórtico se llevó a cabo una biopsia miocárdica transmural para evaluar la fibrosis miocárdica intersticial.
Los resultados más destacables de este estudio fueron:
- Los pacientes con EAo-BGP fueron mayores, más a menudo mujeres, y presentaban más frecuentemente hipertensión arterial y fibrilación auricular.
- Se observó reducción de la deformación longitudinal en el 21% de los pacientes con EAo, y fue más prevalente en pacientes con EAo-AG grave que en los otros dos grupos. En el análisis multivariado se identificó el incremento en el ECV (ß = 1,99; p = 0,001) y la ausencia de geometría normal del VI (ß = 1,37; p = 0,007) como predictores independientes de deformación longitudinal reducida.
- Se observó reducción únicamente del 6% en la deformación circunferencial en pacientes con EAo. El incremento del ECV fue predictor independiente de deformación circunferencial reducida (ß = 2,19; p = 0,001).
- Durante una mediana de seguimiento de 29 meses, la supervivencia libre de síntomas fue mejor en pacientes con EAo moderada, intermedia en pacientes con EAo-BGP grave, y peor en aquellos con EAo-AG grave. La deformación longitudinal reducida (hazard ratio 0,82; p = 0,023) y los gradientes transvalvulares más elevados (hazard ratio 1,05; p < 0,001) incrementaron el riesgo de muerte o necesidad de reemplazo valvular aórtico.
- La hipertrofia del VI (HVI) fue más frecuentemente observada entre los pacientes con EAo-AG (65%) frente a los pacientes con otros tipos de EAo (14%; p < 0,001). Todos los pacientes con EA moderada mostraron una geometría normal del VI; una gran mayoría de pacientes con EAo-BGP grave mostraron tanto geometría normal como remodelado concéntrico. La mayoría de los pacientes con EAo-AG mostraron hipertrofia ventricular izquierda concéntrica o excéntrica.
- En ausencia de enfermedad coronaria, pocos pacientes con EAo grave y FEVI normal mostraron áreas de realce tardío.
- De media, el ECV estuvo en limites normales y no difirió entre los subgrupos gradiente-área. El ECV aumentado fue infrecuente, y cuando estaba presente, se asoció con deformación longitudinal reducida.
Los autores concluyen que los pacientes con EAo-BGP grave presentan con menor frecuencia deformación longitudinal reducida, hipertrofia ventricular izquierda, o fibrosis miocárdica que los pacientes con EAo-AG. Asimismo, la fibrosis intersticial solo ocurre cuando se presentan conjuntamente una EAo-AG y deformación longitudinal reducida. Finalmente, este estudio sugiere que la deformación longitudinal reducida y los gradientes transvalvulares elevados afectan adversamente el pronóstico de los pacientes.
Comentario
En un editorial acompañante, la Dra. Patricia A. Pellikka se pregunta si la cuestión clave en la EAo grave de bajo gradiente paradójico es si estamos ante una EAo grave. La presencia de EAo en pacientes con BF (volumen latido index < 35 ml/m2) y BG (gradiente sistólico medio < 40 mmHg) a pesar de FEVI conservada ha sido objeto de intenso debate. El desarrollo de esta condición, EAo grave de bajo gradiente paradójico, podría ser consecuencia del tipo de remodelado miocárdico desarrollado en respuesta a la sobrecarga crónica de presión.
En este estudio se detectaron diferencias en la geometría y mecánica del VI. Los pacientes con EAo-BGP grave mostraron menos frecuentemente deformación longitudinal reducida, hipertrofia concéntrica del VI o fibrosis miocárdica comparado con pacientes con aquellos con EAo-AG grave. La reducción de la deformación miocárdica longitudinal fue observada en pacientes con EAo-AG grave y concretamente en aquellos con HVI significativa, y se asoció con incremento del ECV, sugiriendo que la fibrosis miocárdica intersticial podría tener un papel importante en esta alteración.
Los pacientes con EAo-BGP grave rara vez se presentaron con disfunción VI subclínica, remodelado VI adverso o incremento de la fibrosis miocárdica intersticial. Esto argumenta en contra de la hipótesis de que se trate de un subgrupo de EAo grave con una forma más avanzada de la enfermedad, sino una forma de remodelado miocárdico diferente.
Desde el punto de vista pronóstico, se encontró que en pacientes sin una indicación inmediata para cirugía, la deformación miocárdica longitudinal reducida fue un predictor pronóstico independiente, incrementando el riesgo de muerte o necesidad de reemplazo valvular aórtico, a pesar de una FEVI normal; esto apoya la idea de que el análisis del strain longitudinal debería ser parte de la evaluación preoperatoria de pacientes con EAo grave asintomática.
Referencias
Structural and functional correlates of gradient-area patterns in severe aortic stenosis and normal ejection fraction
- Slimani A, Roy C, de Meester C, Bouzin C, Pasquet A, Pouleur AC, Vancraeynest D, Noirhomme P, El Khoury G, Gerber BL, Vanoverschelde JL.
- JACC Cardiovasc Imaging 2021;14(3):525-536. doi: 10.1016/j.jcmg.2020.09.031.
