Dra. María Jiménez Jiménez, especialista de Ginecología y Obstetricia, para Medscape.
Ginecóloga y Obstetra, subespecialista en Reproducción Humana, experta universitaria en Genética Clínica, Fellow de Medicina Materno-Fetal, Hospital Ángeles del Carmen, Guadalajara, México
El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), ha actualizado las guías de manejo clínico de las náuseas y vómitos del embarazo que quisiera comentarles.
Las náuseas y vómitos del embarazo son una condición frecuente, con una prevalencia para las náuseas del 50% – 80% y para los vómitos del 50%.
No existe ninguna definición aceptada de hiperémesis gravídica. Su diagnóstico es de exclusión, basado en la presentación típica y la ausencia de otras enfermedades que puedan explicar los hallazgos.
El criterio más comúnmente citado incluye vómitos persistentes no debidos a otras causas, una medida de inanición aguda (usualmente cetonuria), y una discreta perdida ponderal, al menos un 5% del peso previo al embarazo.
Las alteraciones electrolíticas, hepáticas y tiroideas también pueden estar presentes.
Desde un punto de vista epidemiológico, la hiperémesis gravídica representa el extremo más grave del espectro clínico, siendo su incidencia del 0,3% – 3% de embarazos.
La hiperémesis es la causa más común de ingreso hospitalario durante la primera parte del embarazo y la segunda tras el parto pretérmino como la causa más común de ingreso durante todo el embarazo.
Su etiología es aún desconocida, se han propuesto varias teorías, como son los niveles elevados de hormonas, entre ellas la gonadotropina coriónica humana y los estrógenos; la que propone la hiperémesis como una adaptación evolutiva; y la predisposición psicológica.
En cuanto a las consideraciones clínicas y recomendaciones:
Opciones no farmacológicas
- La ingesta de un multivitamínico un mes antes de la concepción puede reducir la incidencia y severidad del cuadro.
- Comidas frecuentes y en poca cantidad cada 1 – 2 horas y evitar alimentos muy picantes o grasos pueden aliviar las náuseas.
- El uso de jengibre ha resultado beneficioso en aliviar la náusea pero no en reducir el vómito; ocasionalmente concentrado se asocia a hipoglucemia.
- La acupresión en P6 o punto Neiguan situado unos 3 dedos por encina de la muñeca en la cara interna entre los tendones puede ser beneficioso.
Opciones farmacológicas
- La vitamina B6 (piridoxina) sola o en combinación con doxilamina es segura y eficaz, y debe ser considerada a primera opción de tratamiento farmacológico.
- Antihistamínicos como dimenhidrinato y difenhidramina son efectivos y seguros.
- Antagonistas dopaminérgicos como la metoclopramida y varias fenotiazinas como la prometazina, proclorperazina y clorpromazina que se pueden utilizar de forma oral, rectal, intramuscular o intravenosa, han demostrado ser eficaces y muy similares. Su uso paralelo puede resultar en efectos extrapiramidales o raramente un síndrome neuroléptico maligno.
- El ondansetron ha mostrado una gran eficacia, pero su seguridad aun se encuentra cuestionada, y por debajo de la semana 8 de gestación existe una posible asociación a fisura palatina y menos probablemente a defectos de otro tipo como cardiacos. Ondansetron puede prolongar el intervalo QT, por lo que se desaconsejan dosis intravenosas muy elevadas y la combinación con otros fármacos que también alargan el QT como la clorpromazina.
- La metilprednisolona debe ser reservada para casos refractarios, como último recurso de tratamiento farmacológico, por su asociación cuando se utiliza por debajo de la semana 10 de gestación a fisuras labiales y palatinas.
La hidratación intravenosa debe ser usada en pacientes que no toleran líquidos durante un periodo prolongado o si presentan signos clínicos de deshidratación. Corregir la cetosis y el déficit vitamínico es una prioridad. La tiamina (vitamina B1) debe ser administrada antes de la infusión de dextrosa para prevenir la encefalopatía de Wernicke.
La alimentación enteral con sonda nasogástrica o nasoduodenal debe ser iniciada como primera línea de tratamiento para proveer soporte nutricional cuando la paciente no responde al tratamiento y no puede mantener su peso.
Evitar catéteres centrales por la asociación a una mayor morbilidad materna.
La revisión de estas guías en la versión inglesa de Medscape me llamó mucho la atención debido a que, en los comentarios al texto, varios profesionales de la salud preguntaban por el papel que juega la marihuana en el tratamiento de las náuseas y vómitos del embarazo, y por qué esta no se utilizaba más.
En Estados Unidos, la marihuana está legalmente permitida en 30 estados, tanto para uso medicinal como recreativo.
Una de las consecuencias es que, la percepción de que el uso regular de marihuana no tiene riesgos se ha incrementado unas 3 veces desde el año 2005 al 2015 entre las mujeres en edad reproductiva.
Pero parece que esta percepción se está haciendo extensiva a los profesionales de la salud.
El uso de marihuana no se ha podido asociar de forma significativa a un incremento de morbilidad materna con respecto al aumento de fetos pequeños para la edad gestacional, parto pretérmino o trastornos hipertensivos, pero sí a un incremento significativo, tanto en la morbilidad neonatal infecciosa (9,8% frente a 2,4%; p <0,01) como neurológica (1,4% frente a 0,3%; p<0,01) frente a no usuarias.
La marihuana no debe formar parte del arsenal terapéutico frente a la hiperémesis, ya que los riesgos superan al beneficio, hasta tal punto que los principales expertos de la Society for Maternal-Fetal Medicine(SMFM) hacen un llamado para que las mujeres embarazadas sean consideradas dentro de los continuos esfuerzos para combatir la epidemia de opioides.
Fuente: medscapeenespanol.com, Marzo de 2018.
