Dr. Jay H. Shubrook: Hola, soy el Dr. Jay Shubrook, profesor del departamento de atención primaria de la Universidad de Touro, en California, EEUU, y este día me es grato realizar una entrevista a Lucia Novak, enfermera de adultos especializada en el tratamiento avanzado de la diabetes. La Enf. Novak es directora del Riverside Diabetes Center de Riverdale (Estados Unidos). Hoy hablaremos acerca de la insulina basal, principalmente para saber cómo elegir entre las distintas insulinas y conocer las buenas prácticas para elegir insulinas.
Lucia, sabemos que realiza un arduo trabajo en sus pacientes con diabetes. En la actualidad hay muchas insulinas basales para elegir. ¿Cómo lo hace?
Enf. Lucia M. Novak: Es una buena pregunta que me hacen con frecuencia los profesionales de atención primaria, sobre todo porque en los últimos años han aparecido muchas insulinas nuevas. Tal vez no sea apropiado decirlo, pero el principal factor para elegir el tipo de insulina consiste en que ésta sea la más accesible para el paciente. La principal determinante es cuestionarnos: ¿qué insulina cubre el seguro médico del paciente? Las insulinas nuevas son muy caras.
Debido a que el seguro médico de algunos de nuestros pacientes tiene una cobertura de fármacos muy restringida y un copago muy alto, la elección de la insulina es limitada.
Si elimino esta variable de la ecuación, y la disponibilidad y la accesibilidad a las distintas insulinas son equivalentes, la elección de la insulina depende de otras variables. Hay algunas cuestiones que debemos analizar –las relacionadas con el paciente se deben plantear en una conversación que nos ayude a decidir qué insulina resulta ser la más apropiada.
Dr. Shubrook: ¿Puede darnos algunos ejemplos?
Enf. Novak: En primera instancia, nos hacemos varios cuestionamientos, ¿qué es exactamente lo que estamos intentando conseguir?, ¿tiene el paciente un “fenómeno del amanecer” muy pronunciado, de manera que la glucemia es alta por la mañana y durante el día progresa, y tiende a mejorar hasta el punto en que el paciente puede llegar a tener una glucemia normal-baja antes de acostarse?, ¿debo elegir una insulina que cubra las 24 horas del día, pero que a la vez pueda causar un problema de hipoglucemia cuando la glucemia del paciente se normaliza? Otro factor importante radica en determinar con qué frecuencia puede administrarse la insulina el paciente. ¿Qué grado de efectividad puede lograr el paciente si precisa más de una inyección diaria?
Algunas de las insulinas basales disponibles, incluyendo los productos más antiguos, no tienen un perfil de 24 horas de duración. Sólo están disponibles en una concentración U100 (100 unidades/ml). Esto puede hacer necesarias dos inyecciones diarias de insulina basal para conseguir una cobertura completa de 24 horas, así como para eliminar algunas de las dosis altas que se liberan si se inyectan de una vez más de 50 unidades.
Las insulinas basales más novedosas – insulina degludec U200 e insulina glargina U300 – están concentradas de manera que liberan la misma dosis de insulina en un volumen más bajo. La U300 puede administrarse en un tercio del volumen del que el paciente está inyectándose en la actualidad, y la U200 en la mitad del volumen. Esto marca la diferencia para nuestros pacientes.
Si un paciente no logra un buen resultado con más de una inyección diaria de insulina, sobre todo con insulina basal, puede ser apropiada alguna de las insulinas basales de acción más prolongada puesto que duran 24 horas como mínimo. La insulina glargina U300 tiene un efecto de más de 24 horas, y la insulina degludec (tanto con una concentración U100 como U200) tiene una duración cercana a las 40 horas. Depende de qué sucede con el paciente, del grado de efectividad que consigue el paciente con su insulina actual y del objetivo de glucemia para controlar la diabetes del paciente.
¿Sigue siendo útil la insulina NPH?
Dr. Shubrook: Esto parece complicado. Cuando pienso en la insulina basal, pienso en cinco insulinas diferentes: NPH humana, insulina glargina, insulina detemir y las insulinas basales de acción más prolongada – insulina glargina U300 e insulina degludec. Debido al problema del costo, ¿cuándo utilizaría insulina NPH?
Enf. Novak: La insulina NPH sigue siendo una insulina muy efectiva y la utilizo en algunas ocasiones. Lo hago con más frecuencia en los pacientes con un “fenómeno del amanecer” muy pronunciado, pero con unas glucemias relativamente bien controladas el resto del día. Tuve una paciente en la que la NPH fue muy efectiva, con una HbA1c de 7,5% aproximadamente. La glucemia matinal de esta paciente estaba constantemente por encima de 200 mg/dl, pero el resto del día tenía unas glucemias de 80-90 mg/dl. Estaba en tratamiento con repaglinida, una glinida que tomaba únicamente antes de la comida y de la cena, y eso era suficiente. Cuando probé con insulina glargina U100 o con insulina detemir, disponibles en el momento en que traté a esta paciente, el resultado fue que presentó hipoglucemia, ya que la insulina glargina mantenía su efecto demasiado tiempo en la última parte del día. La insulina detemir no estaba consiguiendo un pico suficiente para evitar el “fenómeno del amanecer”. La insulina estaba actuando demasiado tiempo y esto le causaba hipoglucemia alrededor del mediodía. Por esta razón, le recomendé la aplicación de insulina NPH a la hora de acostarse, con el objetivo de aprovechar su pico de efecto máximo, que se produce 6-8 horas después de la administración. Este pico de efecto coincidía con el inicio del “fenómeno del amanecer”. El efecto de la insulina NPH empezaba a desaparecer en el periodo de tiempo en el que la paciente no requería gran cantidad de insulina.
De igual manera, recomiendo la insulina NPH a los pacientes que están bajo tratamiento con prednisona. La considero mi “insulina corticoide”; es importante señalar que estos pacientes deben tomar la prednisona al mismo tiempo que se administran la insulina NPH. Al momento de analizar la curva de la hiperglucemia por corticoide, observamos que la insulina que mejor se adapta y corrige esta curva, es la insulina NPH. Tengo pacientes que se administran la insulina NPH al mismo tiempo que toman su dosis de prednisona por la mañana, y de esta manera logran controlar mucho mejor la glucemia durante el día sin el riesgo de presentar hipoglucemia nocturna cuando empieza a desaparecer el efecto de la prednisona.
Otra circunstancia en la que utilizaría insulina NPH en lugar de otro tipo de insulina, es en el caso de las mujeres embarazadas. La mayoría de las insulinas son fármacos de categoría B durante el embarazo. (La insulina glargina U100 y U300, la insulina degludec U100 y U200, y la insulina glusilina son de categoría C). La razón para utilizar insulina NPH en estas mujeres, consiste en que puede ser muy efectiva para evitar las elevaciones características de la glucemia, sobre todo en la mujeres embarazadas que tienen diabetes gestacional. Es posible conseguir un efecto realmente bueno de la insulina NPH en este tipo de pacientes.
Es bueno tener opciones
Dr. Shubrook: Da la impresión de que usted puede utilizar las distintas insulinas basales para ajustar con precisión el tratamiento. Por un lado está la insulina NPH, que utiliza durante la noche, o probablemente dos veces al día si el costo supone un problema. La insulina glargina y la insulina detemir son intermedias, y para los pacientes que precisan una duración más prolongada del efecto. o si necesitan dosis más altas de insulina, usted puede utilizar la insulina concentrada. Esto le ha ayudado en su práctica cotidiana, ¿verdad?
Enf. Novak: Así es, puedo elegir entre diversas opciones. La variedad de opciones puede provocar confusión si uno no está seguro de lo que debe hacer, pero esta misma diversidad nos lleva a la conclusión de que hay una insulina para cada paciente y un paciente para cada insulina. Creo que ninguna de estas insulinas sustituye realmente a las otras. Sólo es necesario tener en cuenta cuestiones tales como el inicio de acción, el pico de efecto máximo y la duración del efecto de la insulina. ¿Produce un pico de efecto máximo?, ¿qué le sucede al paciente? Para saberlo es indispensable la colaboración del paciente, y además es importante saber cómo responde la glucemia. Por fortuna, también es posible realizar una monitorización continua de la glucemia en el ámbito profesional, lo que nos permite pedir a los pacientes que utilicen estos dispositivos durante 3 días o una semana, para identificar la respuesta de la glucemia. Después utilizamos esta información para decidir qué insulina consideramos más apropiada para cada paciente. Tenemos muchos medios a nuestro alcance para ayudarnos a tomar esta decisión. Gran parte del conocimiento sobre la elección de una insulina se basa en la experiencia: tanto la del paciente, como la del médico.
Dr. Shubrook: Esto es fabuloso. Le agradecemos mucho que haya dedicado parte de su tiempo a conversar con nosotros sobre cómo utiliza la insulina basal, y le animamos a que siga realizando su estupendo trabajo.
Enf. Novak: Gracias a usted.
Fuente: Medscape.com, online, 30 de dic de 2016.
