La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) afecta aproximadamente al 10% de los adultos en los Estados Unidos, representa $ 327 mil millones de costos anuales y está asociada con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante las últimas dos décadas, ha habido un cambio en las complicaciones entre los pacientes con DM2 con grandes disminuciones en las hospitalizaciones por cardiopatía isquémica, pero menos mejoras en la insuficiencia cardíaca (IC).
A pesar del control óptimo de los factores de riesgo tradicionales, como la glucemia, la presión arterial, el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, la albuminuria y la abstinencia del tabaquismo, los pacientes con DM2 tienen un riesgo excesivo de IC. Este riesgo residual de IC entre pacientes con DM2 sugiere que se necesitan enfoques alternativos para la prevención de la IC.
Los estudios epidemiológicos sugirieron que niveles más altos de actividad física, aptitud cardiorrespiratoria e índice de masa corporal (IMC) más bajo se asociaron con un menor riesgo de insuficiencia cardíaca.
Las asociaciones beneficiosas de estas intervenciones en el estilo de vida se han evaluado para la prevención de enfermedades cardiovasculares en ensayos clínicos. El ensayo Look AHEAD (Acción para la salud en la diabetes) fue un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico e histórico que examinó si una intervención intensiva en el estilo de vida reduciría el riesgo de enfermedad cardiovascular entre 5145 pacientes con DM2 y sobrepeso u obesidad.
La intervención en el estilo de vida tuvo como objetivo la pérdida de peso de al menos un 7% a través de la dieta y el aumento de la actividad física. Durante una mediana de seguimiento de 9,6 años, los participantes en el grupo de tratamiento intensivo de intervención en el estilo de vida tuvieron mayores reducciones en el peso corporal y la circunferencia de la cintura y más mejoras en la aptitud cardiorrespiratoria y el control glucémico. Sin embargo, la intervención intensiva en el estilo de vida no redujo el riesgo de un criterio de valoración combinado de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, que incluye infarto de miocardio (IM) no mortal, accidente cerebrovascular no mortal, hospitalización por angina o muerte por enfermedad cardiovascular.
El efecto de las intervenciones intensivas en el estilo de vida sobre el riesgo de IC incidente, en particular el riesgo de subtipos de IC, incluida la IC con fracción de eyección conservada (HFpEF) y la IC con fracción de eyección reducida (HFrEF), no se ha evaluado de forma sistemática.
Esto es particularmente relevante ya que estudios previos han demostrado asociaciones diferenciales de la actividad física y el IMC con el riesgo de subtipos de HF, de modo que estos factores del estilo de vida se asociaron de manera consistente con el riesgo de HFpEF pero no con HFrEF.
Por lo tanto, una intervención intensiva en el estilo de vida dirigida a la pérdida de peso y una mayor actividad física puede tener un impacto diferencial en el riesgo posterior de subtipos de IC, específicamente reducir el riesgo de HFpEF pero no HFrEF. Esta hipótesis se evaluó en un análisis complementario del ensayo Look AHEAD en el que los episodios de IC incidentes se caracterizaron además como HFpEF y HFrEF durante un período de seguimiento prolongado.
Durante una mediana de seguimiento de 12,4 años, hubo 257 episodios de IC. La incidencia de IC general fue similar en los grupos de control e intervención intensiva en el estilo de vida. Además, la intervención intensiva en el estilo de vida no se asoció con un menor riesgo de HFpEF o HFrEF entre los pacientes con DM2 y sobrepeso u obesidad.
Las posibles explicaciones de la falta de beneficios cardiovasculares de la intervención intensiva en el estilo de vida en el ensayo Look AHEAD incluyen la falta de pérdida de peso suficiente y sostenida y mejoras en la aptitud cardiorrespiratoria y la presión arterial durante el período de estudio. Como parte del estudio complementario del ensayo Look AHEAD, se examinaron las asociaciones de los cambios iniciales y longitudinales en la aptitud cardiorrespiratoria y el IMC con el riesgo de eventos de IC.
De acuerdo con las observaciones anteriores, la aptitud cardiorrespiratoria inicial fue un marcador independiente de riesgo de insuficiencia cardíaca.
Además, entre los subtipos de HF, la aptitud cardiorrespiratoria se asoció fuertemente con el riesgo de HFpEF pero no HFrEF, después de tener en cuenta los factores de riesgo tradicionales de enfermedad cardiovascular.
Además, las mejoras de 4 años en la aptitud cardiorrespiratoria y el IMC se asociaron cada una con un menor riesgo de IC, lo que sugiere que ambos factores del estilo de vida pueden ser objetivos modificables clave para la prevención.
Las asociaciones protectoras solo se observaron durante los cambios de 4 años, no de 1 año, en la aptitud cardiorrespiratoria y el IMC con riesgo de IC en el ensayo Look AHEAD, lo que sugiere que para la prevención pueden ser necesarias mejoras duraderas en los factores del estilo de vida.
Por lo tanto, pueden ser necesarias intervenciones que mejoren sustancialmente la condición física y promuevan la pérdida de peso durante períodos de seguimiento más prolongados para modificar el riesgo subyacente de insuficiencia cardíaca entre los pacientes con DM2. Por ejemplo, un estudio previo de entrenamiento físico de 2 años demostró mejoras en la rigidez cardíaca, mientras que los períodos de entrenamiento más cortos no modificaron este importante fenotipo cardíaco intermedio.
Estas diferencias también pueden estar relacionadas con la edad de las poblaciones de estudio, ya que los adultos mayores pueden tener menos probabilidades de responder al entrenamiento físico.
La “dosis” de actividad física y pérdida de peso también puede ser un determinante importante de los beneficios cardioprotectores de las intervenciones en el estilo de vida. Los análisis anteriores han demostrado una relación dosis-respuesta entre la actividad física y el riesgo de insuficiencia cardíaca que es más consistente para HFpEF que HFrEF.
Pueden ser necesarios niveles de actividad física más allá de las recomendaciones de las guías actuales para reducir el riesgo de IC. De manera similar, pueden ser necesarias grandes reducciones de peso para reducir el riesgo de insuficiencia cardíaca. Los ensayos que examinaron intervenciones modestas para la pérdida de peso, como la lorcaserina, no tuvieron ningún efecto sobre el riesgo de IC.
Por el contrario, la cirugía bariátrica, que conduce a una pérdida de peso marcada y persistente, se asocia con un riesgo sustancialmente menor de eventos de enfermedad cardiovascular, especialmente IC.
Conclusiones:
La buena forma física se asoció significativamente con un menor riesgo de IC, en particular HFpEF, en pacientes con DM2. La intervención intensiva en el estilo de vida en el ensayo Look AHEAD no redujo significativamente el riesgo de IC entre los pacientes con DM2.
Sin embargo, las mejoras sostenidas en la aptitud cardiorrespiratoria y la pérdida de peso se asociaron significativamente con un menor riesgo de insuficiencia cardíaca. Se necesitan estudios futuros para evaluar si las intervenciones en el estilo de vida dirigidas a mayores mejoras en la aptitud cardiorrespiratoria y reducciones de peso pueden reducir el riesgo de IC en pacientes con DM2 y sobrepeso u obesidad.
Fuente: medscape.com/viewarticle/941326
