La amiloidosis cardíaca por transtiretina es una enfermedad rara que afecta a adultos mayores con o sin mutaciones genéticas específicas que aumentan el riesgo de enfermedad. En el pasado, el diagnóstico requería una biopsia cardíaca, pero había pocos incentivos para realizarla, ya que no había un tratamiento efectivo. El desarrollo de una modalidad de diagnóstico no invasivo y la aprobación reciente de un medicamento efectivo pero costoso proporcionan un futuro optimista para los pacientes.
Dhruv S. Kazi, MD, cardiólogo y economista de salud cardiovascular del Smith Center for Outcomes Research, en el Beth Israel Deaconess Medical Center, habló sobre cómo el medicamento tafamidis ha cambiado la perspectiva de la amiloidosis, pero el costo podría ser una barrera sustancial para el acceso al mismo
Pregunta: ¿Qué factores, además de la genética, pueden contribuir al desarrollo de la amiloidosis por transtiretina y cómo podría ayudar esto a dar forma al diagnóstico?
Kazi: La transtiretina es una proteína circulante tetramérica que se sintetiza en el hígado y transporta la tiroxina y la proteina ligada al retinol. Cuando se desestabiliza, sus monómeros componentes se depositan como láminas de fibrillas amiloides en el miocardio, causando amiloidosis por transtiretina. Esto puede ser genético (3% -4% de los afroamericanos portan la mutación Val122Ile que causa la enfermedad) o relacionado con la edad. Por lo general, se presenta como insuficiencia cardíaca en adultos de 70 años o más. En 2019, la FDA aprobó tafamidis, un medicamento que estabiliza la transtiretina y ralentiza la progresión clínica de la amiloidosis cardíaca.
Pregunta: ¿Cuáles crees que son factores pasados por alto que podrían contribuir al desarrollo de la amiloidosis? ¿Hay alguna información nueva sobre qué tan común es la amiloidosis?
Kazi: Los factores no genéticos que aumentan el riesgo de amiloidosis cardíaca por transtiretina no se conocen bien. Lo que sí sabemos es que es más común de lo que se sospechaba anteriormente. Ahora que el escáner de pirofosfato de tecnecio 99m Tc puede diagnosticar la amiloidosis por transtiretina de forma precisa y no invasiva, estamos descubriendo que es una afección común entre los adultos mayores con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, e incluso entre los adultos que presentan cardiopatía valvular. Nuestra mejor estimación basada en datos actuales es que entre 120,000 y 200,000 adultos en los EE. UU. se ven afectados por la amiloidosis, pero estos pueden ser subestimados sustanciales.
Pregunta: ¿Existen terapias o tratamientos alternativos que podrían ayudar a los pacientes a controlar sus síntomas o detener la progresión de la enfermedad?
Kazi: Se han probado usos no autorizados de un puñado de medicamentos, pero tafamidis es el primer fármaco aprobado para la miocardiopatía por transtiretina, tanto la miocardiopatía hereditaria como la de tipo natural. Debido a su alto precio, muchas clínicas de cardiomiopatía han tenido que explorar el uso de alternativas menos costosas como diflunisal para pacientes sin seguro pero tafamidis es el único medicamento que lleva una indicación de la FDA .
Pregunta: ¿Qué tan costo-efectivo es el uso de tafamidis para el tratamiento de la amiloidosis cardíaca transtirética?
Kazi: En el ensayo clínico de miocardiopatía por amiloidosis por transtiretina, el tratamiento con tafamidis entre pacientes con miocardiopatía amiloide por transtiretina y la evidencia clínica de insuficiencia cardíaca resultó en una supervivencia prolongada, menos hospitalizaciones cardiovasculares y una disminución más lenta de la calidad de vida en comparación con el tratamiento con placebo. Nuestro grupo de investigación sintetizó datos de este ensayo y de otros ensayos, encuestas, estudios epidemiológicos y registros para extrapolar los beneficios y costos a largo plazo de los tafamidis en esta población. Lo que demostramos fue que si los resultados de los ensayos se reprodujeran en el mundo real, los tafamidis serían muy efectivos para mejorar la supervivencia y la calidad de vida. Pero a un costo anual de $ 225,000 por año, tafamidis es la medicación cardiovascular oral más cara jamás lanzada en los Estados Unidos y el costo sería una gran barrera de acceso. El precio tendría que disminuir más del 90% para que el medicamento cumpla con los umbrales convencionales de costo-efectividad. Y en base a la experiencia reciente con otros medicamentos cardiovasculares de alto costo, es probable que el costo sea una gran barrera de acceso entre las personas mayores de ingresos fijos que tienen más probabilidades de beneficiarse del tratamiento. Por lo tanto, tafamidis destaca los desafíos con la medicina de precisión para enfermedades raras: aquí tenemos un medicamento que es efectivo, seguro e inaccesible.
Pregunta: ¿Qué deben tener en cuenta los médicos al diagnosticar y tratar la amiloidosis?
Kazi: En la medida de lo posible, la amiloidosis cardíaca se maneja mejor en centros de alto volumen con una clínica especializada en amiloidosis. Dado el costo de la terapia con tafamidis, los médicos deben tener conversaciones periódicas sobre los costos del medicamento con los pacientes, tanto al momento de iniciar la terapia como periódicamente a partir de entonces. Incluso entre los pacientes totalmente asegurados, los costos pueden ser de varios miles de dólares, aunque el programa de apoyo al paciente puede compensar algunos de estos costos para pacientes seleccionados.
Fuente: Kazi DS, et al. Circulation. 2020; doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.119.045093. FDA approves new treatments for heart disease caused by a serious rare disease, transthyretin mediated amyloidosis. Tiffany Magennis via Healio
