PRESENTACIÓN DEL CASO
Se trata de paciente femenino de cuatro años siete meses de edad con un peso de 19.500 kg (P/E 87%), talla 1.3 m (T/E 99%), con antecedente familiar por rama paterna para Diabetes Mellitus y rama materna para Carcinoma Cervicouterino. Correspondió a la gesta 1, embarazo normoevolutivo y es obtenida a las 38 semanas de gestación por parto eutócico, con peso de 2950 g, talla 48 cm, Apgar 8/9 sin complicaciones, con desarrollo psicomotor normal, hábitos higiénicos y dietéticos adecuados y esquemas de inmunizaciones completos para la edad. Presentó diarrea por rotavirus al año de edad. Niega antecedentes alérgicos, quirúrgicos, transfusionales, traumáticos. Ha presentado infecciones de vías urinarias de repetición (5 eventos), se desconoce gérmenes aislados en dichas ocasiones.
Acudió a valoración por padecimiento de cinco días de evolución caracterizado por fiebre no cuantificada, irritabilidad, orina turbia e hiporexia. A la exploración febril, hemodinámicamente estable, con adecuado estado de hidratación, patrón respiratorio conservado, dolor a la puño-percusión de la región costo-lumbar bilateral, meato uretral hiperémico y sin datos de retención hídrica a ningún nivel; se refirió haber sido medicada por facultativo con amoxicilina sin mostrar mejoría. Los estudios previos a su ingreso hospitalario mostraron un examen general de orina con bacteriuria, leucocituria y presencia de nitritos positivos, resto de sedimento urinario normal, urocultivo con más de 100, 000 UFC de Escherichia Coli.
Se decidió tomar hemocultivo (el cual fue negativo) y biometría hemática con fórmula roja normal, formula blanca con leucocitosis de 19,100, plaquetosis de 517,000. La química sanguínea normal con glucosa 81mg/dl, creatinina sérica 0.6 mg/dl, BUN 10 mg/dl. Depuración de creatinina por fórmula de Schwartz de 119 ml/min/1.73m2s. Durante su hospitalización se realizó control térmico por medios físicos y se comenzó tratamiento antimicrobiano con doble esquema: cefotaxima (150 mg/kg/día) y amikacina (15mg/kg/día), así como antipiréticos a base de paracetamol y metamizol por vía intravenosa (13 mg/kg/dosis ambos).
Dentro de los paraclínicos realizados se tomó urocultivo previo al inicio de antimicrobianos el cual se reportó negativo; ultrasonido renal y de vías urinarias con ambos riñones de forma, situación y ecogenicidad normal y de tamaño dentro de carriles percentilares adecuados para talla y edad. En el riñón derecho con evidencia de doble sistema colector, y en ambos riñones con relación corticomedular conservada (Figuras 1 y 2); el gammagrama renal con galio demostró en el riñón derecho en el polo superior una zona focal con incremento de la concentración del radiofármaco compatible con proceso infeccioso (pielonefritis), (Figura 3); la urodinamia y cistografía con reporte de reflujo vesicoureteral (RVU) derecho grado III, Disinergia vesico-esfinteriana, Vejiga hiperactiva y doble sistema pieloureteral (Fig. 4). La evolución fue favorable con el esquema antimicrobiano por cinco días vía intravenosa y tres semanas por vía oral. Quedándose pendiente la realización de evento quirúrgico para corrección de reflujo vesicoureteral (RVU) y disinergia vesico-esfinteriana.
DISCUSIÓN.
El caso clínico presentado demuestra la importancia de realizar un diagnóstico de infección de vías urinarias (IVU) en niños de forma temprana, determinar la causa, así como establecer la conducta a seguir debido a las consecuencias graves a nivel renal que puede llevar esta patología.
El doble sistema pieloureteral, anomalía congénita más frecuente del tracto urinario superior (incidencia del 0.8%) puede estar asociado a diversas anomalías; ejemplo es el reflujo vesicoureteral (RVU), condicionando así un mayor riesgo de daño renal parenquimatoso (DRP) como en el reporte descrito. Orellana y colaboradores evaluaron de manera retrospectiva el daño renal parenquimatoso (DRP) por gammagrafía en 56 niños (69% niñas), encontrando asociación de reflujo vesicoureteral (RVU) con doble sistema pieloureteral (46%) así como daño renal parenquimatoso (DRP) en el 40.8% de los niños (p=0.04), (8). Se ha observado que el daño renal permanente es más común en niños de cinco años y en aquellos con infección de vías urinarias (IVU) recurrentes (73%) en comparación con los de primera infección (56%), (9). Un estudio de cohorte en Australia de 261 niños (133 niñas y 157 niños) mostró mayor frecuencia el reflujo vesicoureteral (RVU) asociado a infección de vías urinarias (IVU) recurrente (41%) que sin ésta (27%), al grado de reflujo vesicoureteral (RVU) (X2=12.1 p<0.01), al reflujo vesicoureteral (RVU) bilateral (X2=6.1; p<0.05) y al reflujo vesicoureteral (RVU) intrarenal (x2=5.2; p<0.05), lo cual es significativo (10). En relación al grado de reflujo vesicoureteral (RVU) y daño renal parenquimatoso (DRP), en el reporte de Orellana y colaboradores el 22% de los pacientes presentaron daño con un reflujo vesicoureteral (RVU) grado I-II, a diferencia de 63% con reflujo vesicoureteral (RVU) de alto grado (III-V), (8).
La paciente referida cursó infección de vías urinarias (IVU) recurrentes con tratamiento antimicrobiano sin embargo sin estudios complementarios para el diagnóstico preciso a fin de evitar la recidiva de los cuadros y aumentando el riesgo de daño renal parenquimatoso (DRP). Se ha visto una asociación significativa entre el grado de daño renal parenquimatoso (DRP) y el tiempo de diagnóstico; en un estudio de la Universidad de Kansas se registró que de 11 niños sin retraso en el diagnóstico 10 tuvieron un grado moderado de daño renal parenquimatoso (DRP) y solamente 1 severo, sobre otros 24 niños en quienes el retraso fue de seis meses 11 tuvieron grado moderado de daño renal parenquimatoso (DRP) y 13 grado severo, finalmente en 17 niños en quienes el retraso fue de más de seis meses 6 mostraron daño renal moderado y 11 daño severo. La asociación entre el daño renal parenquimatoso (DRP) y el tiempo de diagnóstico fue significativo (x2=6.32; p<0.01), (11).
Una de las causas de infección de vías urinarias (IVU) recurrentes en niños de edad temprana son las anormalidades anatómicas, como el caso comentado está indicado realizar un ultrasonido de vías urinarias como estudio de primera elección en todo niño que presente una infección de vías urinarias (IVU) de primera vez. La guía más reciente publicada por “The Royal College of Physicians” sobre el uso de estudios de imagen en niños con una infección de vías urinarias (IVU) recomienda el ultrasonido de vías urinarias y cistouretrografía miccional posteriormente sin evidencia de infección activa, esta última prueba sigue considerada como el estándar de oro para la detección de reflujo vesicoureteral (RVU); así como la gammagrafía renal (Tc-99m, ácido dimercaptosuccínico DMSA) la prueba de oro para la detección de daño renal parenquimatoso (DRP) (12). Los estudios con DMSA son realizados hasta varios meses después de la infección de vías urinarias (IVU) aguda con el fin de encontrar algún daño renal parenquimatoso (DRP) significativo, si se realiza antes de este tiempo se pueden encontrar cambios renales que pueden resolverse por sí mismos más adelante sin poder diferenciar entre un cambio renal transitorio y un daño renal permanente, (13). Se ha justificado realizar tanto ultrasonido como gammagrafía renal a aquellos niños de uno a siete años con antecedente de infección urinaria y cicatriz renal debido a que el porcentaje de daño renal parenquimatoso (DRP) en niños va disminuyendo conforme aumenta la edad, (12).
Existen diferentes técnicas por ultrasonido para detectar reflujo vesicoureteral (RVU); sin embargo se prefiere la técnica menos invasiva y con la menor radiación posible para la población pediátrica. La urosonografía miccional es muy similar a la cistouretrografía y cistografía miccional con radionucléotido, la principal diferencia es la ausencia completa de radiación.
La especificidad de la urosonografía miccional para detectar reflujo vesicoureteral (RVU) es del 92%. Giordano y colaboradores reportaron a la urosonografía miccional en su sexto año de experiencia como primer paso para el diagnóstico de reflujo vesicoureteral (RVU), ellos sugieren que el estudio puede ser utilizado de manera segura para la detección de reflujo vesicoureteral (RVU) en niños y niñas. Sin embargo la elección del método depende de la situación clínica; la cistouretrografía miccional debe ser considerada en los niños más pequeños, especialmente con desordenes en el patrón miccional y en aquellos que están a la espera de un tratamiento quirúrgico para reflujo vesicoureteral (RVU) pues el cirujano requiere usualmente una vista panorámica de la morfología del tracto urinario, (14).
Es necesario ofrecer el tratamiento adecuado, la paciente presentada cursó infección de vías urinarias (IVU) recurrente con manejo inicial a base de amoxicilina. No existe evidencia suficiente sobre qué antibiótico puede ser el más útil, sin embargo trimetoprim, nitrofurantoína, cefalosporinas de primera generación y amoxicilina vía oral han tenido buenos resultados en la práctica clínica. Para niños de tres meses o mayores se recomiendan antibióticos orales a los que se tenga baja resistencia a los gérmenes causales más frecuentes de infección de vías urinarias (IVU) como cefalosporinas de primera generación o amoxicilina/ácido clavulánico. Si un niño está recibiendo tratamiento profiláctico y vuelve a presentar una infección se deberá dar tratamiento con un antibiótico diferente y no aumentar la dosis del antibiótico que ya está recibiendo (15).
En el caso clínico descrito la paciente cuenta con factores de mal pronóstico para lesión renal como lo son el sexo femenino, edad al diagnóstico, antecedente de infección de vías urinarias (IVU) recurrente así como la asociación de reflujo vesicoureteral (RVU) en riñón derecho grado III con disinergia vesico-esfinteriana y la presencia de doble sistema pieloureteral. Entre el 50 y 60% de los pacientes con reflujo vesicoureteral (RVU) de grado alto, presentan cicatrices renales al momento del diagnóstico comparado con el 23% de riñones con reflujo vesicoureteral (RVU) moderado (grado II) y solo 19% sin reflujo vesicoureteral (RVU), (8). A pesar de presentar estos factores de riesgo la función glomerular de la paciente se mantuvo conservada, sin embargo con presencia de cicatrices en riñón derecho, hecho que nos obliga a continuar el seguimiento de la función renal. El objetivo de estos pacientes es evitar la recurrencia de infecciones y así el daño renal por que se otorga tratamiento con profilaxis antimicrobiana; siendo su efectividad cuestionada pues se ha visto que ésta es capaz de reducir el número de cultivos de orina positivos pero no el número de infecciones sintomáticas ni de la aparición de nuevos defectos en el parénquima renal (16 -17).
Bruno Leslie y colaboradores compararon la antibioticoterapia profiláctica con placebo en 110 niños (76.4% niñas) con reflujo vesicoureteral (RVU) sin haber mostrado diferencias significativas en la reducción de incidencia de infección de vías urinarias (IVU) (Grado I-II p=0.05).También se recomendó descontinuar la antibioticoterapia profiláctica en aquellos pacientes con reflujo vesicoureteral (RVU) persistente pero que se encuentren libres de infección y siguiendo adecuados hábitos higiénicos y miccionales, (18).
Se deberán considerar las desventajas de la antibioticoterapia profiláctica como son el mal apego al tratamiento, aparición de efectos adversos y el riesgo de ser colonizado por microorganismos resistentes. Para aquellos niños con enfermedades urológicas más complejas tampoco existe evidencia suficiente para señalar si la profilaxis antibiótica es realmente útil. En general y bajo estas observaciones en el caso aquí presentado estaría indicada la profilaxis antibiótica pues aunque no se recomienda de manera rutinaria en infección de vías urinarias (IVU) de primera vez sí lo está indicado en infecciones de vías urinarias (IVU) recurrentes y más aún en quienes no han recibido un tratamiento correctivo definitivo de la anormalidad anatómica.
CONCLUSIONES
La infección de vías urinarias (IVU) en niños de edad temprana debe llamar la atención del médico debido a las complicaciones que conlleva, desde la recurrencia de la infección, pielonefritis aguda y/o daño renal parenquimatoso (DRP), por ello deberá precisar la causa y corrección de la misma. El tiempo de diagnóstico es un factor determinante en la evolución de la enfermedad. El reflujo vesicoureteral (RVU) como causa de infección de vías urinarias (IVU) es una anomalía frecuentemente asociada a doble sistema pieloureteral con incidencia de 69-88%, mientras que el doble sistema pieloureteral se reporta como la anomalía más frecuente del tracto urinario en la niñez con incidencia de 0.8%. Dentro de los factores pronósticos determinantes para daño renal parenquimatoso (DRP) están la edad; más común en niños de cinco años, IVU recurrentes, reflujo vesicoureteral (RVU) de grado moderado a severo, reflujo vesicoureteral (RVU) bilateral y reflujo vesicoureteral (RVU) intrarrenal.
Según las recomendaciones, el USG de vías urinarias es el primer estudio de elección para el estudio de una infección de vías urinarias (IVU) de primera vez en un niño.
La cistouretrografía miccional es considerada el estándar de oro para la detección de reflujo vesicoureteral (RVU) y la gammagrafía renal (Tc-99m, ácido dimercaptosuccínico DMSA) lo es para la detección de daño renal parenquimatoso (DRP).
La antibioticoterapia deberá ser oportuna y de acuerdo a las necesidades del paciente evaluando los riesgos y beneficios de cada medicamento, el trimetoprim, nitrofurantoína, cefalosporinas de primera generación y amoxicilina vía oral han tenido buenos resultados en la práctica clínica. Ha sido cuestionada la utilidad de la antibioticoterapia profiláctica, en general no debe ser recomendada de manera rutinaria en pacientes con infección de vías urinarias (IVU) de primera vez, sin embargo utilizarla o no dependerá de las condiciones clínicas de cada paciente y de la recurrencia de la infección.
LEYENDAS DE LAS FIGURAS
Figura 1. Riñón izquierdo de forma, situación y ecogenicidad normal, mide 7.1 x 3.3 x 3.2 cm en sentido longitudinal, AP y transversal respectivamente, relación corticomedular conservada, sin evidencia de ectasias pielocaliciales, con un volumen de 41 cc.
Ecografía abdominal. Riñón derecho normal
Figura 2. Riñón derecho en forma, situación y ecogenicidad normal, mide 8.2 x 3.2 x 3.3 cm, relación corticomedular conservada, con volumen de 47.2 cc. Se observa imagen que sugiere doble sistema colector como variante anatómica.
Ecografía renal. Doble sistema colector
Figura 3. Centellografía renal con Citrato de Galio 67 compatible con proceso inflamatorio/infeccioso en tercio medio/superior de riñón derecho. Resto de la distribución del trazador de características normales.
Centellografía renal. Proceso inflamatorio
Figuras 4, 5, 6. Cistoscopia en fases de llenado, micción y postmicción con datos de reflujo vesicoureteral derecho grado III, Disinergia vesico-esfinteriana, Vejiga hiperactiva y Doble sistema colecto.
Figura 4
Reflujo vesicoureteral. Fases llenado
Figura 5
Reflujo vesicoureteral. Fases micción
Figura 6
Reflujo vesicoureteral. Fases postmicción
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